IMAGING PNEUMOTHORAKS

(TINJAUAN PUSTAKA)

1. PENDAHULUAN

Definisi
Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gasdi dalam
rongga pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena (5).

Epidemiologi dan Insidensi

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang
tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan
menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita
dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada
wanita, dengan perbandingan 5 : 1 (2).
Di Amerika Serikat, insidens pneumotoraks spontan primer pada laki-laki
adalah 7,4 kasus per 100.000 orang tiap tahunnya sementara pada wanita
insidensnya adalah 1,2 kasus per 100.000 orang. Sedangkan insidens
pneumotoraks spontan sekunder pada laki-laki adalah 6,3 kasus per 100.000
orang dan wanita 2,0 per 100.000 orang. Pneumotoraks traumatik lebih sering

1
terjadi daripada pneumotoraks spontan dengan laju yang semakin meningkat
(3)
.
Pneumotoraks spontan primer terjadi pada usia 20 – 30 tahun dengan
puncak insidens pada usia awal 20-an sedangkan pneumotoraks spontan
sekunder lebih sering terjadi pada usia 60 – 65 tahun(3).

2. ANATOMI

Rongga thoraks atau cavitas thoracis berisi organ vital paru dan
jantung.(8)Paru-paru dan pleura mengisi sebagian besar rongga thoraks
dengan jantung di antaranya, sedangkan aorta descendens serta oeshophagus
terletak di belakang jantung. Pleura terbagi atas 2 lapisan, yaitu:pleura
parietalis dan pleura visceralis. Pleura parietalis merupakan selaput tipis dari
membrana serosa yang melapisi rongga pleura. Pada daerah yang menghadap
mediastinum, pleura ini beralih meliputi paru-paru sehingga disebut pleura
visceralis atau pleura pulmonalis. Pleura visceralis ini membugkus paru-paru
dan melekat erat pada permukaannya. Ruangan potensial antara kedua lapisan
pleura ini disebut cavitas pleuralis yang hanya berisi lapisan tipis cairan
untuk lubrikasi. (9)

Pernapasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada.

Inspirasi terjadi karena gerak otot pernapasan yaitu m.intercostalis dan
diafragma yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara
akan terhisap masuk melalui trakea dan bronkus (8).

3. ETIOLOGI

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu (2,3) :
1. Pneumotoraks spontan

2
 Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-
tiba.Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis,
yaitu:
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi
secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi
dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki
sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik
kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

2. Pneumotoraks traumatik
Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma,
baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya
pleura, dinding dada maupun paru.(2)
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua
jenis, yaitu (2) :
a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang
terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,
barotrauma.
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang
terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis
inipun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :
1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental
Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan
medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan
tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.(2)
2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)
Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan
dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura.
Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan,
misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era
antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.(2)

3
 Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan
ke dalam tiga jenis, yaitu:
1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas
terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia
luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun
lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru
disekitarnya.Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi,
sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya
sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan
udara di rongga pleura tetap negatif.(1)
2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),
Adalah robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga
terdapat hubungan antara cavum pleura dengan dunia luar. Dalam
keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada
pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan
ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan
pernapasan.(10)
Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu
ekspirasi tekanan menjadi positif.Selain itu, pada saat inspirasi
mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi
mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking
wound).(10)
3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)
Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif
dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura
viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui
trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju
pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam
rongga pleura tidak dapat keluar(8).Akibatnya tekanan di dalam rongga
pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer.Udara

4
 yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga
sering menimbulkan gagal napas.(8)
Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka
pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu (4) :
1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada
sebagian kecil paru (< 50% volume paru). (Gambar 1)
2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian
besar paru (> 50% volume paru). (Gambar 2)

4. KLINIS

Gejala
Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul
adalah (2,4,5) :
1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali
sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita
bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.
2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan
tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih
nyeri pada gerak pernapasan.
3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.
4. Denyut jantung meningkat.
5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang
kurang.
6. Tidak menunjukkan gejala(silent) yang terdapat pada 5-10% pasien,
biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.

Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan (3,4):
1. Inspeksi :
a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi
dinding dada)

5
 b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal
c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat
2. Palpasi :
a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar
b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit
3. Perkusi :
a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar
b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila
tekanan intrapleura tinggi
4. Auskultasi :
a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang
b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni
negative.

5. PENCITRAAN RADIOLOGI

1. Foto Polos
Untuk mendiagnosis pneumothorak pada foto thoraks dapat
ditegakkan dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut:
 Adanya gambaran hiperlusen avaskuler pada hemithoraks yang
mengalami pneumothoraks. Hiperlusen avaskuler menunjukkan paru
yang mengalami pneumothoraks dengan paru yang kolaps memberikan
gambaran radiopak. Bagian paru yang kolaps dan yang mengalami
pneumothoraks dipisahkan oleh batas paru kolaps berupa garis
radioopak tipis yang berasal dari pleura visceralis, yang biasa dikenal
sebagai pleural white line.(7) (Gambar 3 dan 4)

 Untuk mendeteksi pneumothoraks pada foto dada posisi supine orang

dewasa maka tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign.(7).
Normalnya, sudut kostofrenikus berbentuk lancip dan rongga pleura

6
 menembus jauh lebih kebawah hingga daerah lateral dari hepar dan
lien. Jika terdapat udara pada rongga pleura, maka sudut kosto frenicus
menjadi lebih dalam dari pada biasanya. Oleh karena itu, seorang klinisi
harus lebih berhati hati saat menenmukan sudut kosto frenicus yang
lebih daalam dari lebih biasanya atau jika menemukan sudut kosto
frenicus menjadi semakin dalam dan lancip pada foto dada seri.
Jika hal ini terjadi maka pasien sebaiknya dilakukan foto ulang dengan
posisi tegak. Selain deep sulcus sign, terdapat tanda lain
pneumothoraks berupa tepi jantung terlihat lebih tajam. Keadaan ini
biasanya terjadi pada posisi supine dimana udara berkumpul di daerah
anterior tubuh utamanya daerah medial.(7) (Gambar 5)

 Jika pneumothoraks luas maka akan menekan jaringan paru ke arah

hilus atau paru menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong
mediastinum kea rah kontralateral. Jika pneumothoraks semakin
memberat, akan mendorong jantung yang dapat menyebabkan gagal
sirkulasi. Jika keadaan ini terlambat ditangani akan menyebabkan
kematian pada penderita pneumothoraks tersebut. Selain itu, sela iga
menjadi lebih lebar.(11,12) (Gambar 6)

Besarnya kolaps paru bergantung pada banyaknya udara yang

dapat masuk ke dalam rongga pleura.Pada pasien dengan adhesif pleura
(menempelnya pleura parietalis dan pleura visceralis) akibat adanya
reaksi inflamasi sebelumnya maka kolaps paru komplit tidak dapat
terjadi. Hal yang sama juga terjadi pada pasien dengan penyakit paru
difus diamana paru menjadi kaku sehingga tidak memungkinkan kolaps
paru komplit. Pada kedua pasien ini perlu diwaspadai terjadinya
loculated pneumothorax atau encysted pneumothorax. Keadaan ini
terjadi karena udara tidak dapat bergerak bebas akibat adanya adhesive
pleura. Tanda terjadinya loculated pneumothorax adalah adanya daerah
hiperlusen di daerah tepi paru yang berbentuk seperti cangkang
telur.(7).(Gambar 7)

7
 Foto dada pada pasien pneumothoraks sebaiknya diambil dalam posisi
tegak sebab sulinya mengidentifikasi pneumothoraks dalam posisi supinasi.
Selain itu, foto dada juga daimbil dalam keadaan ekspirasi penuh.(7)
(Gambar 8,9)

Ekspirasi penuh menyebabkan volume paru berkurang dan relative

menjadi lebih padat sementara udara dalam rongga pleura teteap konstan
sehingga lebih mudah untuk mendeteksi adanya pnemothoraks utamanya yang
berukuran lebih kecil. Perlu diingat, pneumothorak yang terdeteksi pada
keadaan ekspirasi penuh akan terlihat lebih besar dari pada ukuran
sebenarnya.(7)

Pneumothoraks yang berukuran sangat kecil dapat dideteksi dengan foto

lateral decubitus. Pada posisi ini, udara yang mengambil tempat tertinggi pada
hemithoraks ( di daerah dinding lateral) akan lebih mudah terlihat dibandingkan
pada posisi tegak.(5) (Gambar 10)

2. Computed Tomography (CT) Scan

Ct-scan thoraks lebih spesifik untuk membedakan emfisema bullosa dengan
pneumothorak, batas antara udara dengan cairan intra dan extra pulmoner dan
untuk membedakan antara poneumothorak spontan primer dan sekunder(6)
(Gambar 11)

3. Ultrasonografi
Pneumothorak dapat di diagnosis dengan USG.Udara di rongga pleura
ditampilkan pantulan gelombang yang sangat tajam. Tidak seperti udara
intrapulmoner, pantulan gelombang tidak bergerak saat respirasi.
Bagaiamana juga, luas pneumothorak ditentukan dengan radiologis dada.

8
 Menggunakan linear Arrays transducer ( small parts/ high frequency
probe)dengan pasien dalam posisi supinasi, scan di pernukaan anterior
dinding dada menarik garis sagital(longitudinal). Scan mulai dari anterior
axillary line ke para sternal line(6).

6. DEFERENSIAL DIAGNOSA

a. Pneumomediastinum
Pneumomediastinum adalah terkumpulnya udara extraluminal di dalam
mediastinum yang dapat berasal dari paru-paru, trakea, bronkus, esofagus, atau
saluran dari mediastinum ke leher atau abdomen. (14)
Gambaran Radiologis Pneumomediastinum
 Foto Thorax PA (Gambar 12,13)
o Area streaky radiolusen di mediastinum (paling sering ditemukan
pada area paracardiac kiri)
o Air outlining mediastinal structure
o Continous diaphragma sign of Levin

 Foto Thorax lateral

o Gambaran udara retrosternal (Gambar 14)
o Ring around the artery sign (tubular artery), merupakan area
radiolusen di sekeliling arteri pulmonar kanan yang terlihat pada
proyeksi lateral (Gambar 15)
 Foto Thorax LLD
o Udara tidak akan berpindah dengan perubahan posisi

Pneumothorax dan Pneumomediastinum

Pneumothorax dapat dibedakan dengan pneumomediastinum bila dilihat
dengan foto posisi lateral decubitus. Pada pneumothorax, posisi lateral decubitus
membuat udara akan berpindah ke bagian atas, sedangkan pada
pneumomediastinum, udara akan tetap berada di posisinya dan tidak berpindah.
Selain itu, terdapat gambaran garis yang jelas (clear delineation) pada struktur

9
intramediastinal (Arteri pulmonar, aorta, esofagus, dan airway) pada
pneumomediastinum yang tidak ditemukan pada pneumothorax. (13)

b. Pneumatocele
Pneumatocele merupakan ruang kistik yang berisi udara dan terdapat
pada jaringan intrapulmonal dan memiliki bentuk dan ukuran yang bervariasi.
Kerika matur pneumocele akan berupa rongga kistik dengan dinding tipis berisi
udara dalam parenkim paru. Gambaran pneumatocele secara radiologis adalah
sebagai berikut : (Gambar 16,17,18,19)

1. Batas bagian dalam kista halus

2. Apabila terdapat cairan pada kista tersebut maka volume cairannya
sedikit.
3. Apabila dinding pneumocele terlihat maka dindingnya tipis dan tepinya
reguler

c. Vanishing Lung Syndrome (Idiopathic Giant Bullous Emphysema)

Vanishing lung syndrome merupakan kelainan yang jarang didapatkan.

Karakteristik sindrom ini adalah adanya bulla yang berukuran sangat besar (dapat
mencapai 3 lobus paru). Bula adalah suatu rongga udara yang dilapisi oleh
dinding tipis (<1mm) pada paru, yang dapat menyebabkan destruksi jaringan
alveolar. Dinding tipis yang dimaksud dapat dibentuk oleh pleura, septum, atau
jaringan paru yang terkompresi. Pasien ini dapat asimptomatik ataupun dapat
ditemukan hipoksia (dispnea ataupun nyeri dada). (16)

Pemeriksaan Radiologi

 Foto polos

(1) Pada gambaran foto thorax ini didapatkan giant bulla telah menempati
keseluruhan hemithorax kiri (dinding bulla ditunjukkan oleh panah
putih) (Gambar 20)

10
 (2) Didapatkan gambaran bulla berbentuk bulat (ditunjuk oleh panah
kuning) (Gambar 21)
 CT-Scan (Gambar 22, 23)

CT scan merupakan pemeriksaan paling akurat untuk

membedakan antara giant bulla dan pneumothorax. Pada CT scan dengan
resolusi tinggi, dapat ditemukan diameter bulla yang mencapai 1-20cm,
namun paling banyak bulla yang ditemukan berukuran 2-8 cm (15)

Pada CT scan gambar (1) didapatkan bulla yang berukuran besar

telah mengkompresi lobus media dan posterior, sedangkan pada gambar
(2) terlihat adanya bulla yang mengkompresi lobus superior.

7. GAMBAR

Gambar 1 (P.parsialis) Gambar 2 (P.totalis)

11
 Gambar3 (Pleura White Line)

Gambar4 (Foto Ro Pneumothorak Bagian yang Ditunjukkan Bagian Paru

Kanan yang Kolaps)

12
 Gambar5 (Deep Sulcus SignKiri)

Gambar 6 (Gambaran panah menunjukan penekanan paru kea rah hilus)

13
 Gambar7 (Loculated Pneumothorak)

Gambar 8 (Fase Inspirasi pada Pneumotoraks)

14
Gambar 9 Fase Ekspirasi pada Pneumotoraks

Gambar 10 Foto Lateral Decubitus

15
 Gambar 11 Tampilan hasil CT Scan Pasien Pneumothorax

Gambar 12 Tampilan Steaky Lucencies (panah atas)

16
Gambar 13.Continous diaphragma sign of Levin

Panah biru menunjuk pada continous diaphragma sign .

Keseluruhan diafragma tervisualisasi karena udara di
mediastinum membentuk suatu garis di bagian tengah, yang
biasanya ditutupi oleh jantung dan struktur soft tissue
mediastinum yang kontak dengan diafragma. Panah merah
menunjukkan udara di bagian posterior bawah jantung.

17
Gambar 14 Foto Lateral dengan Tampilan Udara Retrosternal

Gambar 15 Tampilan Tubular Artery Sign

18
 Gambar 16 Panah putih menandakan adanya multiple pneumatocele

Gambar 17 Kista pneumatocele pada aspek medial lobus posterior sinistra

19
Gambar 18 Kista pneumatocele yang berisi air

Gambar 19 Foto lateral kista pneumatocele

20
 Panah (1) Panah (2)

Gambar 20, 21. Tampilan pada Pasien dengan Vanishing Lung Syndrome

Panah (1) Panah (2)

Gambar 22, 23 Tampilan CT Scan Pasien dengan Vanishing Lung

Syndrome

21
 KESIMPULAN

 Pneumothoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di

dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena.

 Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah

Sesak nafas, Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri
dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa
lebih nyeri pada gerak pernafasan, Batuk-batuk yang didapatkan pada
25-35% pasien, Denyut jantung meningkat, Kulit mungkin tampak
sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

 Menurut penyebabnya, pneumothoraks dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu :

o Pneumothoraks spontan

o Peneumothoraks traumatic

 Pada pemeriksaan fisik torak dilakukan Inspeksi, Palpasi,

Perkusi, Auskultasi.

 Untuk mendiagnosis pneumothoraks pada foto thoraks dapat

diteakkan dengan dengan melihat tanda-tanda sebagai
berikut:

o Adanya gambaran hiperlusen avaskuler pada

hemithoraks yang mengalami pneumothoraks

o Untuk mendeteksi pneumothoraks pada foto dada

posisis supine orang dewasa maka tanda yang dicari
adalah deep sulcus sign

o CT-scan thirax

o USG

22
 Penatalaksanaan pneumothoraks adalah sebagai berikut :
Observasi dan Pemberian O2, Tindakan dekompresi,
Torakoskopi, Torakotomi, Tindakan bedah.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brohi K. 2004. Chest Trauma: Pneumothorax-Simple.

http://www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTpneumo.html. Diakses
tanggal 3 Desember 2018 jam 19:00
2. Hisyam, B. Budiono, Eko. Pneumothoraks spontan. Dalam : Sudoyo, Aru,
W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati,
Siti (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta :
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006. P. 1063-1068.
3. Bascom, R. Pneumothorax.Cited on ( 20 Mei2018 ). Available from
http://emedicine.medscape.com/article/827551
4. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Pneumotoraks. Dalam : Dasar-
Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press.
2009. p. 162-179
5. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax (Collapsed
Lung). Cited :[20 Mei 2018]. Available from
:http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm
6. Gaillard, Frank. Loculated pneumothorax. Felson, Benjamin.
Pneumothorax. In : Chest Roentgenology. Philadelphia : W. B. Saunders
Company. P. 366-372.

7. Sutton, David. Pneumothorax. In : A Textbook of Radiology and Imaging.

Vol. 1. 5th edition. London : Churchill Livingstone. 1992. P. 371-374.

8. Hacking and Gaillard et al. Tension pneumothorax

http://radiopaedia.org/articles/tension-pneumothorax diakses 7 Mei 2016.
9. Paryana, Widjaja. Rongga thorax. Dalam : Anatomi Tubuh Manusia.
Yogyakarta : Graha Ilmu. 2009. P. 209-220.
10. Brohi K. 2004. Chest Trauma: Pneumothorax-Open.
http://www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTopen.html. Diakses
tanggal 26 September 2011 jam 19.30

24
11. Sjamsuhidajat, R. Dinding toraks dan pleura. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Jakarta : ECG. 1997. P.404-419
12. Felson, Benjamin. Pneumothorax. In : Chest Roentgenology. Philadelphia
: W.B. Sundersa Company. P.366-372.
13. McDonald AC dan Lieberman G (2002). Pneumomediastinum: a patient
presentation.
eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/respiratory/McDonald.pdf –
Diakses pada 5 Mei 2016.
14. Weerakkody Y dan Gorrochategui M (2015). Pneumomediastinum.
http://radiopaedia.org/articles/pneumomediastinum - Diakses pada 5 Mei
2016.
15. Stern EJ, Webb WR, Weinacker A dan Muller NL (2015). Vanishing lung
syndrome. Learningradiology.com/archive06/COW%20222-
Vanishing%20lung/vanishinglungccorrect.html#link705995CO (diakses
pada 5 Mei 2016)

16. Knipe H, Gorrochategui M (2015). Pneumothorax.

http://radiopaedia.org/articles/pneumothorax - Diakses pada 8 Juni 2015.

25