39.

PEMANTAUAN PELAKSANAAN USBN–BK

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA

BIDANG : KURIKULUM
SUB RAYON : 27
NAMA SEKOLAH : SMP PGRI 6 SURABAYA
ALAMAT SEKOLAH : JL. BULAK RUKEM III NO. 7 – 9 SURABAYA
TEMPAT UJIAN : SMP PGRI 6 SURABAYA
ALAMAT TEMPAT UJIAN : JL. BULAK RUKEM III NO. 7 – 9 SURABAYA
TAHUN PELAJARAN : 2018-2019

I. DATA PESERTA
SMP TERBUKA
No. Keadaan Peserta Jumlah Keterangan
Jumlah Jumlah
1 Terdaftar 24 - 24 PELAKSANAAN 1 SESI
2 Tidak hadir 0 - -
3 Hadir 24 - 24

II. DATA HASIL PENGAMATAN /PENILAIAN

Tidak Ada
No. Aspek Yang Diamati Ada Sebagian Lengkap Keterangan
(0) (1) (2)
A BUKU PANDUAN USBN-BK
4. LAMPIRAN : ---------- ---------- ---------

4.1. SK Kepanitiaan:
4.2. Rekapitulasi Peserta Ujian:
4.3. Pembagian Ruang dan Peserta Ujian
4.4. Denah Ruang Ujian
4.5. Denah tempat duduk siswa
4.6. Jadwal pelaksanaan ujian
4.7. Daftar pengawas ruang ujian

4.8. Daftar proktor dan teknisi

4.9. Daftar pengawas cadangan

4.10. Contoh format:
a.Berita acara pelaksanaan
b.Daftar hadir peserta ujian
c.Daftar hadir pengawas ruang
d.Daftar hadir proktor dan teknisi
e.Tanda pengenal panitia
f.Surat ijin masuk siswa terlambat
4.11. Contoh kartu peserta USBN-BK
4.12. Ketentuan Bunyi Bel Pelaksanaan Ujian
4.13. Tata tertib peserta
4.14. Tata tertib pengawas, proktor dan Teknisi
4.15. Kriteria kelulusan
4.16. Fotokopi Data peserta ujian
4.17. Contoh himbauan/larangan selama Ujian
4.18. Rapat koordinasi pelaksanaan ujian:
a. Undangan
 b. Daftar hadir
c. Dokumen pakta integritas
d. Notulen Sosialisasi USBN–BK
B PENYELENGGARAAN
1. Ruang sekertariat dan ruang pengawas
2. Ketersediaan Sarpras USBN–BK
a. Seperangkat komputer client
b. Server
c. Printer
3. Panitia USBN–BK siap di sekolah

4. Proktor dan teknisi siap ditempat

5. Pengawas silang Mata Pelajaran
6. Setiap ruang ada Pengawas dan Proktor
7. Tersedia Pengawas cadangan
8. Daftar hadir Pengawas ruang
9. Nomor Peserta :
a. Ditempel di Meja Peserta Ujian
b. Di Meja Pengawas (Album peserta ujian)
10. Di pintu/jendela ruang ujian tertempel :
a. Identitas R. ujian ( R.I,…..)
b. Fotokopi album peserta
c. Larangan masuk ruang ujian selain peserta,
pengawas ruang, proctor dan teknisi.
d. Larangan membawa alat komunikasi,
kamera, alat hitung lainya.
11. Uraian tugas pengawas ruang, poktor dan
teknisi ditempel di ruang ujian
12. Daftar hadir peserta, pengawas ruang, proktor
dan teknisi
13. Berita acara pelaksanaan ujian

14. Tas, Buku dan Catatan diletakkan dalam

Ruang Ujian bagian depan/ Ruang Khusus
15. Kelayakan Ruang dan lingkungan Ujian
Nasional
16. Terpasang Himbauan/Pemberitahuan ada ujian

JUMLAH SKOR

Nilai Kualitatif : .....................

Pelaksanaan Ujian : 1 ( SATU ) Sesi yaitu :

SESI I : Pukul : 07.30 ..s/d.09.30

No Peserta : ...........................................................
SESI II : Pukul : ...............s/d...........................
No Peserta : ...........................................................
SESI III : Pukul : ..............s/d..........................
No Peserta : …………….......................................

Keterangan: Nilai = (skor perolehan : skor maksimal) x 100

 Kriteria :
4 = A= 91 - 100 (Baik sekali)
3 = B= 76 - 90 (Baik)
2 = C= 61 - 75 (Cukup)
1 = D= 51 - 60 (Kurang)
0= E ≤ 50 (Sangat Kurang)

*) 0 Jika belum ada

1 Jika sebagian kecil sudah ada dan belum dilaksanakan;
2 Jika sebagian besar sudah ada, belum dilaksanakan
3 Jika sudah ada lengkap, belum semua dilaksanakan
4 Jika sudah ada lengkap dan sudah dilaksanakan

Catatan / Kesimpulan dan Evaluasi (Oleh Pengawas):

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............

Tindak Lanjut Kepala Sekolah:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Surabaya, 2019
Mengetahui,
Kepala SMP PGRI 6 SURABAYA. Pengawas Pembina

H. BANU ATMOKO , S.Pd. ................................................

NIP. ....................................... NIP. ........................................