PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT. PUSKESMAS SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
DENGAN
BIDAN SITI MUSYAROFAH, AM.KEB
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 441 / / PKM-SBW / IV / 2017

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Sembawa
pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan
antara :

I. dr. Kharisma Dewi, selaku Kepala UPT Puskesmas Sembawa Kabupaten Banyuasin yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Peternakan Km. 29 Desa Lalang Sembawa, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan keputusan Bupati Banyuasin Nomor 45 / Kep/
Kes/ 2014 Tanggal 1 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
puskesmas Sembawa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

II. Siti Musyarofah, AMKeb, selaku Bidan Praktek Swasta beralamat di desa Limau
kecamatan Sembawa Kabupaten Banyuasin, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Bidan Siti Musyarofah, AM.Keb selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehahtan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya dibayar
pemerintah.
2. Badan penyelenggara jaminan kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut BPJS adalah
Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
4. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai
bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
5. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah Daerah, dan atau Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
8. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal vertikal maupun horizontal;
9. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
10. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTP dan RITP;
11. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK PERTAMA
kepada faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
12. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA klepada Faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
13. Per drem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
14. Pelayanan rujuk balik adalah layanan spesialistik yang dilanjutkan pelaksanaannya pada fasilitas
dasar bagi peserta yang menderita penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan
pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang (rujukan dari spesialis yang
merawat);
15. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguana untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan
dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
16. Rasio kunjungan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK
PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimnana diuraikan sebagai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumberdaya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta
sesuai dengan lampiran III;
c. Menerima laporan bulanan yang mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam
lampiran IV untuk laporan pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberian layanan maternal dan
neonatal, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
d. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
c. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta;
d. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara
manual;
e. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
d. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
 e. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Mnausia dan sarana prasana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta pendapat persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat
praktik atau berhenti praktik;
f. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
g. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi
Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
h. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
i. Menyampaikan perjanjian kerjasama (PKS) dengan dokter atau Puskesmas pembinanya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 25 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
(2) Selambat-lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjan jian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan rasio rujukan, serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS;
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak deketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim pemeriksa internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat mmembatalkan perjanjian
ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
perjanjian ini dan tidak mmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7(tujuh) hari kerja.
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri kesehatan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
 b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini dan tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang
dirugikan.
c. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri kehakiman dan Hak Asasi Manusia.
d. Salah satu pihak dinyatakan bengkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.
e. Salah satu pihak melakukan/ berada dalam keadaan likuidasi, pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
f. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurang nya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab
undang-undang Hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.
(4) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang bekerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas
dan standar praktek kedokteran yang bai, sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien,
barupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas akibat dari tindakan PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat
dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
 menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya pristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya pristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
force majeure bukan mer upakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(3) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Sekayu di Sukajadi.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(1) Semua Surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . .

Atau kepada alamat lain yang dari waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung diangap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka diterima sejak ditanda tangani tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surta tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN – LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan
ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah menurut Hukum
Republik Indonesia.
 (6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(7) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a Undang – Undang Nomor 24
tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 25 Januari 2017 hak dan
kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS kesehatan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PKM SEMBAWA BIDAN PRAKTEK SWASTA

dr. Kharisma Dewi Siti Musyarofah, AM.Keb

NIP. 19811020 201001 2 010
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPT. PUSKESMAS SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
DENGAN
BIDAN BINA AQUARI,SKM,M.KES
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 441 / / PKM-SBW / IV / 2017

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Sembawa
pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan
antara :

III. dr. Kharisma Dewi, selaku Kepala UPT Puskesmas Sembawa Kabupaten Banyuasin yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Peternakan Km. 29 Desa Lalang Sembawa, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan keputusan Bupati Banyuasin Nomor 45 / Kep/
Kes/ 2014 Tanggal 1 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
puskesmas Sembawa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

IV. Bina Aquari,SST,SKM,M.Kes selaku Bidan Praktek Swasta beralamat di desa Mainan
kecamatan Sembawa Kabupaten Banyuasin, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Bidan Bina Aquari,SST,SKM,M.Kes selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
17. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehahtan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya dibayar
pemerintah.
18. Badan penyelenggara jaminan kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut BPJS adalah
Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 19. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
20. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai
bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
21. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah Daerah, dan atau Masyarakat;
22. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
23. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
24. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal vertikal maupun horizontal;
25. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
26. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTP dan RITP;
27. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK PERTAMA
kepada faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
28. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA klepada Faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
29. Per drem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
30. Pelayanan rujuk balik adalah layanan spesialistik yang dilanjutkan pelaksanaannya pada fasilitas
dasar bagi peserta yang menderita penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan
pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang (rujukan dari spesialis yang
merawat);
31. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguana untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan
dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
32. Rasio kunjungan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK
PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimnana diuraikan sebagai berikut :
2. Hak PIHAK PERTAMA
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
f. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumberdaya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta
sesuai dengan lampiran III;
g. Menerima laporan bulanan yang mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam
lampiran IV untuk laporan pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberian layanan maternal dan
neonatal, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
h. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

f. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
g. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
h. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta;
i. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara
manual;
j. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

f. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
g. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
h. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
i. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
 j. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

j. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
k. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Mnausia dan sarana prasana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
l. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi;
m. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta pendapat persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
n. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat
praktik atau berhenti praktik;
o. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
p. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi
Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
q. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
r. Menyampaikan perjanjian kerjasama (PKS) dengan dokter atau Puskesmas pembinanya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(4) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 25 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
(5) Selambat-lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
(6) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
d. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
e. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjan jian;
f. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(4) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;
(5) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan rasio rujukan, serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS;
(6) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(9) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(10) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(11) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini.
(12) Dalam hal salah satu pihak deketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim pemeriksa internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat mmembatalkan perjanjian
ini secara sepihak.
(13) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
perjanjian ini dan tidak mmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(14) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(15) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7(tujuh) hari kerja.
(16) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri kesehatan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(5) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
g. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
 h. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini dan tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang
dirugikan.
i. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri kehakiman dan Hak Asasi Manusia.
j. Salah satu pihak dinyatakan bengkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.
k. Salah satu pihak melakukan/ berada dalam keadaan likuidasi, pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
l. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurang nya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(7) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab
undang-undang Hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.
(8) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang bekerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
c. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya;
d. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas
dan standar praktek kedokteran yang bai, sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien,
barupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas akibat dari tindakan PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat
dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)

(5) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
 menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
(6) Dalam hal terjadinya pristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya pristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(7) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(8) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
force majeure bukan mer upakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(4) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(5) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(6) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Sekayu di Sukajadi.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(3) Semua Surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . .

Atau kepada alamat lain yang dari waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

(4) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung diangap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka diterima sejak ditanda tangani tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surta tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN – LAIN

(8) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(9) Keterpisahan
Jika ada salah satu lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan
ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(10) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(11) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(12) Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah menurut Hukum
Republik Indonesia.
 (13) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(14) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a Undang – Undang Nomor 24
tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 25 Januari 2017 hak dan
kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS kesehatan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PKM SEMBAWA BIDAN PRAKTEK SWASTA

dr. Kharisma Dewi Bina Aquari,SST,SKM,M.Kes

NIP. 19811020 201001 2 010
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPT. PUSKESMAS SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
DENGAN
POSKESDES REJODADI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 441 / / PKM-SBW / IV / 2017

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Sembawa
pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan
antara :

V. dr. Kharisma Dewi, selaku Kepala UPT Puskesmas Sembawa Kabupaten Banyuasin yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Peternakan Km. 29 Desa Lalang Sembawa, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan keputusan Bupati Banyuasin Nomor 45 / Kep/
Kes/ 2014 Tanggal 1 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
puskesmas Sembawa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

VI. Nunung Suryatini,SKM selaku Bidan Rejodadi beralamat di desa Rejodadi kecamatan
Sembawa Kabupaten Banyuasin, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidan
Nunung Suryatini,SKM selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
33. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehahtan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya dibayar
pemerintah.
34. Badan penyelenggara jaminan kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut BPJS adalah
Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 35. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
36. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai
bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
37. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah Daerah, dan atau Masyarakat;
38. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
39. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
40. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal vertikal maupun horizontal;
41. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
42. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTP dan RITP;
43. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK PERTAMA
kepada faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
44. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA klepada Faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
45. Per drem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
46. Pelayanan rujuk balik adalah layanan spesialistik yang dilanjutkan pelaksanaannya pada fasilitas
dasar bagi peserta yang menderita penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan
pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang (rujukan dari spesialis yang
merawat);
47. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguana untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan
dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
48. Rasio kunjungan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK
PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimnana diuraikan sebagai berikut :
3. Hak PIHAK PERTAMA
i. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
j. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumberdaya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta
sesuai dengan lampiran III;
k. Menerima laporan bulanan yang mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam
lampiran IV untuk laporan pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberian layanan maternal dan
neonatal, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
l. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

k. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
l. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
m. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta;
n. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara
manual;
o. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

k. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
l. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
m. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
n. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
 o. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

s. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
t. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Mnausia dan sarana prasana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
u. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi;
v. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta pendapat persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
w. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat
praktik atau berhenti praktik;
x. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
y. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi
Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
z. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
aa. Menyampaikan perjanjian kerjasama (PKS) dengan dokter atau Puskesmas pembinanya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(7) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 25 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
(8) Selambat-lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
(9) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
g. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
h. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjan jian;
i. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(7) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;
(8) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan rasio rujukan, serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS;
(9) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(17) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(18) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(19) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini.
(20) Dalam hal salah satu pihak deketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim pemeriksa internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat mmembatalkan perjanjian
ini secara sepihak.
(21) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
perjanjian ini dan tidak mmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(22) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(23) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7(tujuh) hari kerja.
(24) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri kesehatan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(9) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
m. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
 n. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini dan tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang
dirugikan.
o. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri kehakiman dan Hak Asasi Manusia.
p. Salah satu pihak dinyatakan bengkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.
q. Salah satu pihak melakukan/ berada dalam keadaan likuidasi, pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
r. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(10) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurang nya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(11) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab
undang-undang Hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.
(12) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang bekerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
e. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya;
f. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas
dan standar praktek kedokteran yang bai, sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien,
barupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas akibat dari tindakan PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat
dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)

(9) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
 menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
(10) Dalam hal terjadinya pristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya pristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(11) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(12) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
force majeure bukan mer upakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(7) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(8) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(9) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Sekayu di Sukajadi.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(5) Semua Surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . .

Atau kepada alamat lain yang dari waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

(6) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung diangap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka diterima sejak ditanda tangani tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surta tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN – LAIN

(15) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(16) Keterpisahan
Jika ada salah satu lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan
ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(17) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(18) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(19) Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah menurut Hukum
Republik Indonesia.
 (20) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(21) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a Undang – Undang Nomor 24
tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 25 Januari 2017 hak dan
kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS kesehatan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PKM SEMBAWA BIDAN POSKESDES REJODADI

dr. Kharisma Dewi Nunung Suryatini

NIP. 19811020 201001 2 010 NIP. 19730211 199203 2001
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPT. PUSKESMAS SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
DENGAN
POSKESDES PULAU HARAPAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 441 / / PKM-SBW / IV / 2017

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Sembawa
pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan
antara :

VII. dr. Kharisma Dewi, selaku Kepala UPT Puskesmas Sembawa Kabupaten Banyuasin yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Peternakan Km. 29 Desa Lalang Sembawa, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan keputusan Bupati Banyuasin Nomor 45 / Kep/
Kes/ 2014 Tanggal 1 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
puskesmas Sembawa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Citra Maladewi AMKeb selaku Bidan Poskesdes Pulau Harapan beralamat di desa Pulau
Harapan kecamatan Sembawa Kabupaten Banyuasin, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Bidan Citra Maladewi AMKeb selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
49. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehahtan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya dibayar
pemerintah.
50. Badan penyelenggara jaminan kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut BPJS adalah
Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 51. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
52. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai
bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
53. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah Daerah, dan atau Masyarakat;
54. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
55. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
56. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal vertikal maupun horizontal;
57. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
58. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTP dan RITP;
59. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK PERTAMA
kepada faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
60. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA klepada Faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
61. Per drem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
62. Pelayanan rujuk balik adalah layanan spesialistik yang dilanjutkan pelaksanaannya pada fasilitas
dasar bagi peserta yang menderita penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan
pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang (rujukan dari spesialis yang
merawat);
63. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguana untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan
dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
64. Rasio kunjungan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK
PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimnana diuraikan sebagai berikut :
4. Hak PIHAK PERTAMA
m. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
n. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumberdaya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta
sesuai dengan lampiran III;
o. Menerima laporan bulanan yang mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam
lampiran IV untuk laporan pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberian layanan maternal dan
neonatal, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
p. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

p. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
q. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
r. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta;
s. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara
manual;
t. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

p. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
q. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
r. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
s. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
 t. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

bb. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
cc. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Mnausia dan sarana prasana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
dd. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi;
ee. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta pendapat persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
ff. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat
praktik atau berhenti praktik;
gg. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
hh. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi
Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
ii. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
jj. Menyampaikan perjanjian kerjasama (PKS) dengan dokter atau Puskesmas pembinanya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(10) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 25 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
(11) Selambat-lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
(12) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
j. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
k. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjan jian;
l. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(10) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;
(11) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan rasio rujukan, serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS;
(12) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(25) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(26) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(27) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini.
(28) Dalam hal salah satu pihak deketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim pemeriksa internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat mmembatalkan perjanjian
ini secara sepihak.
(29) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
perjanjian ini dan tidak mmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(30) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(31) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7(tujuh) hari kerja.
(32) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri kesehatan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(13) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
s. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
 t. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini dan tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang
dirugikan.
u. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri kehakiman dan Hak Asasi Manusia.
v. Salah satu pihak dinyatakan bengkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.
w. Salah satu pihak melakukan/ berada dalam keadaan likuidasi, pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
x. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(14) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurang nya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(15) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab
undang-undang Hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.
(16) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang bekerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
g. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya;
h. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas
dan standar praktek kedokteran yang bai, sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien,
barupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas akibat dari tindakan PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat
dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)

(13) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
 menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
(14) Dalam hal terjadinya pristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya pristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(15) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(16) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
force majeure bukan mer upakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(10) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(11) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(12) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Sekayu di Sukajadi.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(7) Semua Surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . .

Atau kepada alamat lain yang dari waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

(8) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung diangap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka diterima sejak ditanda tangani tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surta tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN – LAIN

(22) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(23) Keterpisahan
Jika ada salah satu lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan
ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(24) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(25) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(26) Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah menurut Hukum
Republik Indonesia.
 (27) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(28) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a Undang – Undang Nomor 24
tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 25 Januari 2017 hak dan
kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS kesehatan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PKM SEMBAWA BIDAN POSKESDES PULAU HARAPAN

dr. Kharisma Dewi Citra Maladewi, AMkeb

NIP. 19811020 201001 2 010
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPT. PUSKESMAS SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
DENGAN
POSKESDES PE\URWOSARI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 441 / / PKM-SBW / IV / 2017

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Sembawa
pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan
antara :

dr. Kharisma Dewi, selaku Kepala UPT Puskesmas Sembawa Kabupaten Banyuasin yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Peternakan Km. 29 Desa Lalang Sembawa, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan keputusan Bupati Banyuasin Nomor 45 / Kep/
Kes/ 2014 Tanggal 1 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
puskesmas Sembawa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Tuti Prilianti, AMkeb selaku Bidan Poskesdes Purwosari beralamat di desa Purwosari
kecamatan Sembawa Kabupaten Banyuasin, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Bidan, Tuti Prilianti, AMkeb selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
65. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehahtan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya dibayar
pemerintah.
66. Badan penyelenggara jaminan kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut BPJS adalah
Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 67. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
68. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai
bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
69. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah Daerah, dan atau Masyarakat;
70. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
71. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
72. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal vertikal maupun horizontal;
73. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
74. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTP dan RITP;
75. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK PERTAMA
kepada faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
76. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA klepada Faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
77. Per drem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
78. Pelayanan rujuk balik adalah layanan spesialistik yang dilanjutkan pelaksanaannya pada fasilitas
dasar bagi peserta yang menderita penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan
pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang (rujukan dari spesialis yang
merawat);
79. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguana untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan
dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
80. Rasio kunjungan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK
PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimnana diuraikan sebagai berikut :
5. Hak PIHAK PERTAMA
q. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
r. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumberdaya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta
sesuai dengan lampiran III;
s. Menerima laporan bulanan yang mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam
lampiran IV untuk laporan pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberian layanan maternal dan
neonatal, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
t. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

u. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
v. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
w. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta;
x. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara
manual;
y. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

u. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
v. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
w. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
x. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
 y. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

kk. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
ll. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Mnausia dan sarana prasana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
mm. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi;
nn. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta pendapat persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
oo. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat
praktik atau berhenti praktik;
pp. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
qq. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi
Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
rr. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
ss. Menyampaikan perjanjian kerjasama (PKS) dengan dokter atau Puskesmas pembinanya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(13) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 25 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
(14) Selambat-lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
(15) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
m. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
n. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjan jian;
o. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(13) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;
(14) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan rasio rujukan, serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS;
(15) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(33) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(34) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(35) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini.
(36) Dalam hal salah satu pihak deketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim pemeriksa internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat mmembatalkan perjanjian
ini secara sepihak.
(37) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
perjanjian ini dan tidak mmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(38) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(39) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7(tujuh) hari kerja.
(40) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri kesehatan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(17) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
y. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
 z. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini dan tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang
dirugikan.
aa. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri kehakiman dan Hak Asasi Manusia.
bb. Salah satu pihak dinyatakan bengkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.
cc. Salah satu pihak melakukan/ berada dalam keadaan likuidasi, pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
dd. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(18) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurang nya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(19) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab
undang-undang Hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.
(20) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang bekerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
i. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya;
j. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas
dan standar praktek kedokteran yang bai, sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien,
barupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas akibat dari tindakan PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat
dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)

(17) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
 menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
(18) Dalam hal terjadinya pristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya pristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(19) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(20) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
force majeure bukan mer upakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(13) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(14) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(15) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Sekayu di Sukajadi.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(9) Semua Surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . .

Atau kepada alamat lain yang dari waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

(10) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung diangap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka diterima sejak ditanda tangani tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surta tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN – LAIN

(29) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(30) Keterpisahan
Jika ada salah satu lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan
ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(31) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(32) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(33) Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah menurut Hukum
Republik Indonesia.
 (34) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(35) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a Undang – Undang Nomor 24
tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 25 Januari 2017 hak dan
kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS kesehatan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PKM SEMBAWA BIDAN POSKESDES PURWOSARI

dr. Kharisma Dewi Tuti Prilianti, AMkeb

NIP. 19811020 201001 2 010 NIP. 19680426 200604 2002
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPT. PUSKESMAS SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
DENGAN
POSKESDES PULAU MUNING
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 441 / / PKM-SBW / IV / 2017

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Sembawa
pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan
antara :

dr. Kharisma Dewi, selaku Kepala UPT Puskesmas Sembawa Kabupaten Banyuasin yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Peternakan Km. 29 Desa Lalang Sembawa, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan keputusan Bupati Banyuasin Nomor 45 / Kep/
Kes/ 2014 Tanggal 1 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
puskesmas Sembawa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Iis Sunita, AMkeb selaku Bidan Poskesdes Pulau Muning beralamat di desa Pulau Muning
kecamatan Sembawa Kabupaten Banyuasin, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Bidan Iis Sunita, AMkeb selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
81. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehahtan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya dibayar
pemerintah.
82. Badan penyelenggara jaminan kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut BPJS adalah
Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 83. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
84. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai
bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
85. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah Daerah, dan atau Masyarakat;
86. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
87. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
88. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal vertikal maupun horizontal;
89. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
90. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTP dan RITP;
91. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK PERTAMA
kepada faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
92. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA klepada Faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
93. Per drem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
94. Pelayanan rujuk balik adalah layanan spesialistik yang dilanjutkan pelaksanaannya pada fasilitas
dasar bagi peserta yang menderita penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan
pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang (rujukan dari spesialis yang
merawat);
95. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguana untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan
dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
96. Rasio kunjungan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK
PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimnana diuraikan sebagai berikut :
6. Hak PIHAK PERTAMA
u. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
v. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumberdaya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta
sesuai dengan lampiran III;
w. Menerima laporan bulanan yang mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam
lampiran IV untuk laporan pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberian layanan maternal dan
neonatal, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
x. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

z. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
aa. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
bb. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta;
cc. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara
manual;
dd. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

z. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap
bulan;
aa. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
bb. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
cc. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
 dd. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

tt. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
uu. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Mnausia dan sarana prasana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
vv. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi;
ww. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta pendapat persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
xx. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat
praktik atau berhenti praktik;
yy. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
zz. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi
Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
aaa. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
bbb. Menyampaikan perjanjian kerjasama (PKS) dengan dokter atau Puskesmas pembinanya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(16) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 25 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
(17) Selambat-lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
(18) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
p. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
q. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjan jian;
r. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(16) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;
(17) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan rasio rujukan, serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS;
(18) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(41) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(42) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(43) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini.
(44) Dalam hal salah satu pihak deketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim pemeriksa internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat mmembatalkan perjanjian
ini secara sepihak.
(45) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
perjanjian ini dan tidak mmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(46) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(47) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7(tujuh) hari kerja.
(48) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri kesehatan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(21) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
ee. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
 ff. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini dan tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang
dirugikan.
gg. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri kehakiman dan Hak Asasi Manusia.
hh. Salah satu pihak dinyatakan bengkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.
ii. Salah satu pihak melakukan/ berada dalam keadaan likuidasi, pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
jj. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(22) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurang nya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(23) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab
undang-undang Hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.
(24) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang bekerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
k. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya;
l. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas
dan standar praktek kedokteran yang bai, sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien,
barupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas akibat dari tindakan PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat
dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)

(21) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
 menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
(22) Dalam hal terjadinya pristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya pristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(23) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(24) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
force majeure bukan mer upakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(16) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(17) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(18) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Sekayu di Sukajadi.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(11) Semua Surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . .
PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Cabang . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Up. : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .
Faksimili : . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . .

Atau kepada alamat lain yang dari waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

(12) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung diangap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka diterima sejak ditanda tangani tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surta tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN – LAIN

(36) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(37) Keterpisahan
Jika ada salah satu lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan
ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(38) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(39) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(40) Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah menurut Hukum
Republik Indonesia.
 (41) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(42) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a Undang – Undang Nomor 24
tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 25 Januari 2017 hak dan
kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS kesehatan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PKM SEMBAWA BIDAN POSKESDES PULAU MUNING

dr. Kharisma Dewi Iis Sunita, AMkeb

NIP. 19811020 201001 2 010