Lampiran SPM, 16

LAMPIRAN I
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH

NOMOR
TANGGAL
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), RENCANA BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN SPM
RSUD Dr. MOEWARDI
NO JENIS STANDAR PELAYANAN MINIMAL BATAS

PELAYANAN WAKTU
INDIKATOR STANDAR PENCAPAI
AN
1 2 3 4 5
1 Pelayanan Kemampuan menangani LIFE SAVING di Gawat 100% 2 tahun
Gawat Darurat Darurat
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 100% 1 tahun
Pemberi pelayanan kegawatadaruratan yang 100% 2 tahun
bersertifikat yang masih berlaku
(BPS/PPGD/GELS/ALS)
Ketersediaan tim penanggulangan bencana 3 Tim 5 tahun
Waktu tanggap pelayanan Dokter Gawat Darurat ≤ 5 menit 2 tahun
Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat ≥ 80% 2 tahun
Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat ≤2‰ 3 tahun
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang 100% 1 tahun
muka
2 Pelayanan Dokter pemberi pelayanan di Poloklinik Spesialis 100% 1 tahun
Rawat Jalan adalah Dokter Spesialis
Ketersediaan pelayanan sesuai dengan rumah 100% 1 tahun
sakit kelas A, Klinik : Anak, Jiwa, Kebidanan,
Penyakit Dalam, Bedah, Saraf, Gigi, Mata, VCT,
Jantung, Paru, Nyeri, Kulit Kelamin, THT,
Anestesi, Geriatri, Pojok DOTS, Akupunctur,
Medical Check Up, Klinik Infertilitas, Klinik
Paviliun.(tambahan)
Buka pelayanan sesuai ketentuan. 100% 1 tahun
Senin - Sabtu: 08.00 s.d pasien terakhir selesai
diperiksa.
Waktu tunggu di rawat jalan Menkes ≤ 60 menit ≤ 45 menit 4 tahun
Kepuasan pelanggan pada Rawat Jalan ≥ 90% 3 tahun
Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani 100% 3 tahun
dengan DOTS
Kegiatan penegakan diagnosis TB melalui ≥ 60% 3 tahun
pemeriksaan mikroskopis
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan ≥ 60% 2 tahun
pelaporan TB di rumah sakit Menkes ≤60%
Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB-MDR 100% 2 tahun
Penegakan diagnosis TB-MDR melalui 100% 2 tahun
pemeriksaan mikroskopis TB-MDR
Pasien TB-MDR yang ditangani dengan strategi 100% 2 tahun
PMDT
3 Pelayanan Penegakan diagnosis TB-MDR melalui 100% 2 tahun
Rawat Inap pemeriksaan mikroskopis TB-MDR
Pasien TB-MDR yang ditangani dengan strategi 100% 2 tahun
PMDT
Pemberi pelayanan di rawat inap oleh dokter 100% 1 tahun
spesialis, perawat (minimal pendidikan D3
keperawatan) (tambahan)
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 1 tahun
Ketersediaan pelayanan rawat inap sesuai 100% 1 tahun
dengan keas A spesialis: Anak, Jiwa, Kebidanan,
Rehabilitasi Medik, Penyakit Dalam, Bedah,
Saraf, Gigi, Mata, Jantung, Paru, Kulit Kelamin,
THT, Radioterapi, Anestesi.
Jam vsite dokter spesialis 08.00 – 14.00 setiap 100% 2 tahun
hari kerja
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100% 2 tahun
berakibat kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam Menkes ≤ 0,25% ≤ 0,24% 5 tahun
Kejadian pulang paksa ≤ 5% 4 tahun
Kepuasan pelanggan rawat inap ≥ 90% 4 tahun
Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani 100% 3 tahun
dengan strategi DOTS
Pasien rawat inap HIV yang diterapi dengan ARV 100% 3 tahun
Penegakan diagnosis Tuberkulosis melalui ≥ 60% 2 tahun
pemeriksaan mikroskopis
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan ≥ 60% 2 tahun
pelaporan TB
Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB-MDR 100% 2 tahun
Penegakan diagnosis TB-MDR melalui 100% 2 tahun
pemeriksaan mikroskopis TB-MDR
Waktu tunggu elektif kurang dari 48 jam 100% 2 tahun
(tambahan)
Pelaksanaan identifikasi pasien sebelum 100% 2 tahun
tindakan, pemberian produk darah,
pengembalian sample dan pemberian obat
(tambahan)
Proses verifikasi read back oleh dokter dalam 100% 2 tahun
waktu kurang 24 jam (tambahan)
Tidak ada kejadian nyaris cidera akibat 100% 2 tahun
pemberian obat oleh perawat (tambahan)
Angka kejadian infeksi nosokomial (tambahan) ≤ 1,5% 2 tahun
Kejadian infeksi pasca operasi (tambahan) ≤ 1,5% 2 tahun
Angka kelengkapan lembar assessment awal 100% 1 tahun
oleh dokter di instalasi rawat inap dalam 24 jam
pertama (tambahan)
4 Pelayanan Waktu tunggu operasi ≤ 30 menit ≤ 10% 3 tahun
Bedah Sentral Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1% 5 tahun
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 2 tahun
Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 2 tahun
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100% 2 tahun
operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing 100% 2 tahun
pada tubuh pasien setelah operasi
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi ≤ 6% 2 tahun
anestesi dan salah penempatan ET
5 Pelayanan Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan 4 tahun
Persalinan, KIA, ≤ 1%
Perinatologi dan Pre-eklamsi
KB ≤ 30%
Sepsis
≤ 0,2%
Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter 100% 2 tahun
Sp.OG, dokter Residen, Bidan.
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan 100% 2 tahun
operasi, Dokter Sp.OG, Dokter Sp.A, Dokter
Sp.An.
Kemampuan menangani BBLR (1500 g – 2500 g) 100% 4 tahun
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20% 5 tahun
 Pelayanan KB mantap Dokter Sp.OG, Residen 100% 2 tahun
Obsgin, Sp.BU, Residen Bedah.
 Konseling KB mantap Dokter Sp.OG, Residen
Obsgin, Dokter Sp.BU, dan Bidan terlatih.
6 Pelayanan Pemberi pelayanan unit intensif Dokter Sp.An, 100% 3 ahun
Perawatan Dokter Spesialis kasus terkait, perawat mahir
Intensif ICU/PICU/NICU/ICVCU (tambahan)
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan ≤ 3% 3 tahun
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
(Menkes ada ini)
Kepuasan pelanggan ≥ 80% 2 tahun
7 Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan foto konvensional 100% 3 tahun
Radiologi tanpa media kontras ≤ 2 jam
Waktu tunggu hasil pelayanan foto konvensional 100% 3 tahun
dengan media kontras ≤ 3 jam
Waktu tunggu hasil pelayanan foto canggih 100% 4 tahun
tanpa media kontras ≤ 3 jam
Waktu tunggu hasil pelayanan foto canggih 100% 4 tahun
dengan media kontras ≤ 4 jam
Pelaksanaan ekspertisi Dokter Sp.Rad. 100% 1 tahun
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen, ≤ 2% 5 tahun
kerusakan foto. Dirubah menjadi kejadian
kerusakan film rongen.
Waktu tunggu dilakukan pelayanan simulator (?) ≤ 1 jam 1 tahun
Waktu tunggu mendapat pelayanan penyinaran ≤ 30 hari 2 tahun
Co₆₀ (?)
Waktu tunggu dilakukan penyinaran Co₆₀ (?) ≤ 30 menit 1 tahun
Angka keterlambatan pemeriksaan Ro Thorax 100% 1 tahun
Cito dari IGD (tambahan)
Penegakkan peralatan radiologi untuk proses 100% 1 tahun
penegakkan diagnose pasien kasus cito
(tambahan)
8 1. Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium cito ≤ 120 menit 1 tahun
Laboratorium Pelaksana ekpertisi hasil pemeriksaan 100% 2 tahun
Patologi Klinik laboratorium
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil 100% 1 tahun
pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik
2. Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 100% 1 tahun
Mikrobiologi mikrobiologi klinik umum : 3X24 jam, darah
Klinik maksimal 5 hari
Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.MK 100% 1 tahun
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 1 tahun
pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan kultur darah menggunakan bactek 100% 1 tahun
Uji kepekaan kuman terhadap antimikroba ≥ 90% 2 tahun
dengan Vitek II maksimal 2 hari
Patologi patologi anatomi Histopatologi Rutin 4X24 jam,
Anatomi Sitologi Rutin 2X24 jam, Biopsi jarum 2 jam
Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PA 100% 3 tahun
Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100% 3 tahun
Kualitas slide dengan pewarnaa HE ≥ 90% 2 tahun
Parasitologi parasitology & mikologi klinik pada pemeriksaan
& Mikologi langsung (non kultur) ≤ 120 menit
Klinik Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 100% 1 tahun
parasitology & mikologi klinik melalui
pemeriksaan kultur ≤ 72 jam
Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.ParK 100% 1 tahun
Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100% 1 tahun
9 Pelayanan Kejadian dropout pasien terhadap pelayanan ≤ 30% 3 tahun
Rehabilitasi Rehabilitasi Medik yang direncanakan
Medik Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100% 2 tahun
rehabilitasi medik
Respons time pelayanan pasien rawat jalan 30 100% 2 tahun
menit, rawat inap 1X24 jam (tambahan)
Assesment pasien SOAP (tambahan) 100% 2 tahun
Kalibrasi dan perawatan alat terapi (tambahan) 100% 2 tahun
10 Pelayanan Waktu tunggu pelayanan
Farmasi  Resep obat jadi ≤ 25 menit 3 tahun
 Resep obat racikan ≤ 50 menit 2 tahun
Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100% 3 tahun

Penulisan resep sesuai formularium Menkes ≥ ≥ 95% 2 tahun
100%
11 Pelayanan Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥ 90% 2 tahun
pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20% 2 tahun
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100% 2 tahun
Jumlah permintaan makan yang terlayani 100% 1 tahun
Jumlah konsultasi gizi pasien rawat jalan yang 100% 2 tahun
terlayani
Jumlah konsultasi gizi rawat inap yang terlayani 100% 2 tahun
Makanan untuk pasien terbebas dari 100% 2 tahun
kontaminasi benda asing, bahan kimia
berbahaya dan mikroba pathogen (tambahan)
Penanganan complain pelanggan 1x24 jam 100% 2 tahun
(tambahan)
Assessment awal asuhan gizi 2 x 24 jam 100%
(tambahan) 2 tahun
Efektifitas waktu simulasi penarikan produk yang 100% 2 tahun
tidak sesuai, maksimal 2 jam, tiap 6 bulan
(tambahan)
Tidak adanya kejadian keracunan makanan yang 100% 2 tahun
disajikan kepada pasien (tambahan)
12 Pelayanan Bank Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100% 4 tahun
Darah pelayanan tranfusi
Kejadian reaksi transfusi ≤ 1‰ 4 tahun
13 Pelayanan Pelayanan terhadap pasein GAKIN yang datang 100% 1 tahun
Pasien Miskin ke rumah sakit pada setiap unit pelayanan
14 Pelayanan Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100% 5 tahun
Rekam Medik setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah 100% 2 tahun
mendapat informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen rekam medik 100% 2 tahun
pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit
Waktu penyediaan dokumen rekam medik 100% 2 tahun
pelayanan rawat inap ≤ 10 menit
Waktu penyelesaian visum et repertum ≤ 100 % 2 tahun
1minggu
15 Pelayanan Baku mutu limbahcair:
Sanitasi BOD ≤ 30 mg/l 2 tahun
COD ≤ 80 mg/l
Permen TSS ≤ 30 mg/l
Lingkungan pH 6-9
Hidup RI No. 5 Total Coliform (tambahan) 5000/100 ml
Tahun 2014 Pengolahan limbah padat infeksius sesuai 100% 1 tahun
tentang Baku dengan aturan
Mutu Air Pemantauan kualitas fisika, kimia, biologi air 100% 1 tahun
Limbah bersih
16 Administrasi Tindak lanjut penyelesaian hasil rapat pleno 100% 1 tahun
dan Manajemen struktural
Waktu penyelesaian sengketa medik 1 minggu 100% 2 tahun
Waktu penyelesaian keluhan pelanggan 3 hari 100% 2 tahuh
Waktu tanggap perbaikan alat-alat non medik 100% 2 tahun
maksimal 1 jam
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 2 tahun
Ketepatan waktu pengusulan kanaikan pangkat 100% 2 tahun
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 1 tahun
Kemampuan proses pelimpahan jabatan 100% 1 tahun
struktural ke fungsional
Kemampuan proses pelimpahan jabatan 100% 1 tahun
fungsional ke jabatan fungsional pendidik klinis
Ketepatan pengusulan penghargaan Satya 100% 2 tahun
Lencana Karya Satya, sesuai ketentuan
Waktu pengurusan Izin Belajar/Tugas Belajar 100% 1 tahun
maksimal 4 bulan
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 80% 5 tahun
jam setahun
Cost recovery meningkat ≥ 80% 1 tahun
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 1 tahun
Kesepatan waktu verifikasi pembayaran 100% 1 tahun
maksimal 3 hari
Kecepatan waktu verifikasi pendapatan 100% 1 tahun
maksimal 120 menit
Kecepatan waktu verifikasi pembayaran 100% 1 tahun
maksimal 60 menit
Waktu tunggu verifikasi pasien tidak mampu ≤ 30 menit 1 tahun
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤ 15 menit 2 tahun
tagihan pasien rawat inap
Kecepatan waktu penyelesaian pembayaran ≤ 15 menit 2 tahun
pelayanan rawat inap
Kecepatan waktu penagihan piutang biaya ≤ 15 menit 2 tahun
pelayanan kepada pihak ketiga
Kecepatan waktu penyampaian laporan ≤ 10 hari 2 tahun
pertanggungjawaban pendapatan
Ketepatan waktu pembayaran kepada pihak ≥ 90% 2 tahun
ketiga dari Bendahara pengeluaran BLUD setelah
berkas terverifikasi maksimal 2 hari kerja
Ketepatan waktu pembayaran kepada pihak ≥ 90% 2 tahun
ketiga dari Bendahara pengeluaran SKPD (GU)
setelah berkas terverifikasi maksimal 2 hari kerja
Ketepatan waktu pembayaran Jasa Pelayanan 100% 1 tahun
Umum tanggal 10-12 setiap bulan (dirubah
menjadi tgl. 20-25 setiap bulan)
Ketepatan waktu pembayaran Tambahan 100% 1 tahun
Penghasilan tanggal 22-25 setiap bulan (dirubah
menjadi tgl. 10-15)
17 Pelayanan Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam 1 tahun

Ambulance / Kecepatan memberikan pelayanan 100% 1 tahun
Kereta Jenazah ambulance/kereta jenazah di rumah sakit ≤ 230
menit (tambahan Menkes tertulis waktu tsb)
Respon time pelayanan ambulance oleh sesuai
masyarakat yang membutuhkan ketentuan
Daerah
18 Pelayanan Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan ≤ 2 jam 4 tahun
Kedokteran jenazah
Forensik & Angka kecepatan penyelesaian VeR ≥ 90% 2 tahun
Mediko Legal Penyelesaian VeR luar dan dalam ≤ 7 hari ≥ 95% 2 tahun
Penyelesaian VeR luar dan dalam ≤ 14 hari ≥ 95% 2 tahun
Jumlah pelaksanaan otopsi ≥ 90% 2 tahun
19 Pelayanan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≥ 80% 2 tahun
Pemeliharaan Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 1 tahun
Sarana RS Peralatan laboratorium dan alat ukur yang 100% 2 tahun
digunakn dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu
20 Pelayanan Tidak adanya kejadian linen yang hilang ≥ 95% 3 tahun
Laundry dan Menkes 100%
CSSD Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang ≥ 95% 4 tahun
rawat inap Menkes 100%
Mutu sterilisasi instrument, ,inen dan bahan lain 100% 3 tahun
Ketepatan waktu sterilisasi bahan/alat ≥ 95% 4 tahun
21 Pencegahan & Ada anggota Tim PPI yang terlatih ≥ 75% 5 tahun
Pengendalian Tersedia APD di setiap instalasi ≥ 60% 2 tahun
Infeksi Kegiatan pencatatandan pelaporan Infeksi ≥ 75% 4 tahun
Nosokomial/HAI (Health Care Associated
Infection) di rumah sakit
Kejadian infeksi daerah Operasi ≤ 1,5 % 2 tahun
Angka infeksi aliran darah Primer ≤ 1,5 % 3 tahun
Angka VAP (Ventilator Aquired Pneumonia) ≤2% 5 tahun
Angka HAP (Hospital Aquired Pneumonia). ≤2% 5 tahun
Angka infeksi saluran kemih ≤3% 5 tahun
22 Pengelolaan Pencatatan administrasi asset ≥ 90% 1 tahun
Asset Pelaporan asset tribulanan, semesteran, ≥ 90% 1 tahun
tahunan
Ketertiban inventarisasi asset di setiap ruangan ≥ 80% 2 tahun
Pelimpahan status kepemilikan asset ≥ 90% 2 tahun
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR JAWA TEHA
NOMOR
TANGGAL
URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD Dr. MOEWARDI
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kemampuan Menangani LIVE SEVING di Gawat Darurat
Indikator : Kemampuan menangani LIFE SEVING di Gawat Darurat
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan Gawat Darurat
Definisi Operasional : LIFE SEVING adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
urutan AIRWAY, BREATH, CIRCULATION.
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan
Periode Analisis : Tiga bulan sekali
Numerator : Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan LIFE
SEVING di Gawat Darurat
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan pelayanan LIFE
SEVING di Gawat Darurat
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Data
2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Indikator : Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu : Keterjangkauan
Tujuan : Tersedianya pelayanan Gawat Darurat 24 jam
Definisi Operasional : Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam
Numerator : Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu bulan
Denominator : Jumlah hari dalam satu bulan
Standar : 100%
Data
3. Pemberi Pelayanan Kegawatadaruratan Yang Bersifat BLS/PPGD/GELS/ALS

Indikator : Pemberi pelayanan kegawatadaruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS yang masih berlaku
Dimensi Mutu : Kompetensi teknis
Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang
kompeten dalam bidang kegawatadaruratan
Definisi Operasional : Tenaga kompeten di gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memilik sertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Numerator : Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD
Denominator : Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan
Sumber Data : Kepegawaian
Standar : 100%
Data
4. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Indikator : Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektifitas
Tujuan : Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Operasional : Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk akibat
bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu
Numerator : Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator : Tidak ada
Sumber Data : Instalasi Gawat Darurat
Standar : Satu tim
Data
5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Indikator : Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektifitas
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive, dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional : Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak
pasien dating sampai mendapat pelayanan dokter
Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disampling ( n minimal=50)
Sumber Data : Sampel
Standar : ≤ 5 menit
Data
6. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

Indikator : Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu : Kenyamanan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
darurat yang disurvey
Denominator : Jumlah semua pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n
= 50)
Sumber Data : Survey
Standar : ≥ 80%
Data
7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Indikator : Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu : Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelematkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional : Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
24 jam setelah pasien datang
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal di Gawat darurat dalam periode
≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator : Jumlah pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data : Rekam medik
Standar : ≤ 2‰
Data
8. Pasien Jiwa yang Dapat Ditenangkan Dalam Waktu ≤ 48 jam

Indikator :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
Definisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisis :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung Jawab Pengumpul :
Data
9. Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka

Indikator : Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu : Akses dan keselamatan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu
segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional : Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah
sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data : Tiga bulan
Numerator : Jumlah pasien rawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dating di Gawat Darurat
Standar : 100%
Data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Indikator : Dokter pemberi pelayanan di klinik spesialis
Tujuan : Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga dokter spesialis yang
kompeten
Definisi Operasional : Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit
pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan
special privilege yang diberikan)
Frekuensi Pengumpulan Data : satu bulan
Numerator : Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
Sumber Data : Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Rawat Jalan
Data
2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

Indikator : Ketersediaan pelayanan rawat jalan Klinik: Anak, Jiwa,
Kebidanan, Rehabilitasi Medik, Penyakit Dalam, Bedah, Saraf,
Gigi, Mata, VCT, Jantung, Paru, Nyeri, Kulit Kelamin, THT,
Radioterapi, Anestesi, Geriatri, Pojok DOTS, Akupunctur,
Medical Check Up, dan Klinik Infertilitas.
Dimensi Mutu : Akses
Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Operasional : Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data : Satu bulan
Periode Analisis : Tiga bulan
Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada kualitatif
Denominator : Tidak ada
Sumber Data : Register rawat jalan
Standar : 100%
Data
3. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Senin – Sabtu : 08.00 s.d Pasien Terakhir Selesai
Indikator : Buka pelayanan sesuai ketentuan Senin – Sabtu : 08.00 s.d
pasien terakhir selesai
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di rumah sakit
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
jalab oleh tenaga dokter spesialis
Numerator : Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam
satu bulan
Sumber Data : Register rawat jalan
Standar : 100%
Data
4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Indikator : Waktu tunggu di rawat jalan
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data : Survey pasien rawat jalan
Data
5. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

Indikator : Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
yang disurvey
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal
n=50)
Sumber Data : Survey pasien rawat jalan
Standar : ≥ 90%
Data
6. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

Indikator : Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu : Akses, efisiensi
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis
Definisi Operasional : Pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan tuberculosis
harus melalui pemeriksaan microskopis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai
dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan
semua pasien tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional.
Frekuensi Pengumpulan Data : Tiap 3 bulan
Periode Analisis : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah semua pasein rawat jalan tuberculosis yang ditangani
Denominator : Jumlah seluruh pasien tuberculosis rawat jalan yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu 3 bulan
Sumber Data : Registrasi rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar : 100%
Data
7. Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB

Indikator : Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Dimensi Mutu : Efektifitas, keselamatan
Tujuan : Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
TB
Definisi Operasional : Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis
pada pasien rawat jalan
Frekuensi Pengumpulan Data : 3 bulan
Periode Analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di rumah sakit dalam 3 bulan
Denominator : Jumlah penegakan diagnosis TB di rumah sakit dalam 3 bulan
Standar : ≥ 60%
Data
8. Kegiatan Pencatanan dan Pelaporan Tuberkulosis di Rumah Sakit

Indikator : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah
sakit
Dimensi Mutu : Efektivitas
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Definisi Operasional : Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rawat jalan ke rumah sakit
Numerator : Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator : Seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Standar : ≥ 60%
Data
9. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB-MDR

Indikator : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB-MDR
rawat jalan di rumah sakit
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB-MDR di rumah
sakit
Definisi Operasional : Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB-MDR yang berobat
rawat jalan ke rumah sakit
Numerator : Jumlah seluruh pasien TB-MDR rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator : Seluruh kasus TB-MDR rawat jalan di rumah sakit
Standar : 100%
Data
10. Penegakan Diagnosis TB-MDR Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB-MDR

Indikator : Penegakan diagnosis TB-MDR melalui pemeriksaan
mikroskopis TB-MDR
Dimensi Mutu : Efektivitas, keselamatan
Tujuan : Terlaksananya diagnosis pasti TB-MDR rawat jalan melalui
pemeriksaan mikroskopis TB-MDR (kultur dan DST)
Definisi Operasional : Penegakan diagnosis pasti TB-MDR melalui pemeriksaan
mikroskopis TB-MDR (kultur dan DST) pada pasien rawat jalan
Numerator : Jumlah penegakan diagnosis TB-MDR melalui pemeriksaan
mikroskopis TB-MDR di rumah sakit untuk pasien rawat jalan
Denominator : Jumlah penegakan diagnosis TB-MDR rawat jalan di rumah
sakit dalam 3 bulan
Standar : 100%
Data
11. Pasien Rawat Jalan TB-MDR Rawat Jalan yang Ditangani Dengan Strategi PMDT
Indikator : Pasien rawat jalan TB-MDR rawat jalan yang ditangani dengan
strategi PMDT
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien TB-MDR
dengan strategi PMDT
Definisi Operasional : Pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis dengan strategi
PMDT adalah pelayanan tuberculosis dengan DOTS namun
dengan penekanan yang lebih untuk penanganan TB-MDR
Numerator : Jumlah pasien TB-MDR rawat jalan yang ditangani dengan
strategi PMDT
Denominator : Jumlah seluruh pasien TB-MDR rawat jalan yang ditangani di
rumah sakit dalam 3 bulan
Sumber Data : Rekam medic, klinik rawat jalan PMDT
Standar : 100%
Data
III. PELAYANAN RAWAR INAP

1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap dokter spesialis, perawat (minimal D3 Keperawatan)
Indikator : Pemberi pelayanan di rawat inap dokter spesialis, perawat
(minimal D3 Kepoerawatan)
Dimensi Mutu : Kompetensi teksin
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
perawat yang kompeten (minimal D3)
Numerator : Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di
ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator : Jumlah seluruh tenagaq dokter dan perawat yang bertugas di
rawat inap
Sumber Data : Kepegawaian
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Rawat Inap
Data
2. Dokter Tanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Indikator : Dokter tanggung jawab pasiwen rawat inap
Dimensi Mutu : Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional : Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Numerator : Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data : Rekam Medis
Standar : 100%
Data
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Sesuai Dengan RS Kelas A: Spesialis: Anak, Jiwa, Kebidanan,
Rehabilitasi Medik, Penyakit Dalam, Bedah, Saraf, Gigi, Mata, Jantung, Paru, Kulit Kelamin, THT,
Radioterapi, Anestesi.
Indikator : Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Sesuai Dengan RS Kelas A:
Spesialis: Anak, Jiwa, Kebidanan, Rehabilitasi Medik, Penyakit
Dalam, Bedah, Saraf, Gigi, Mata, Jantung, Paru, Kulit Kelamin,
THT, Radioterapi, Anestesi
Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada
di rumah sakit
Definisi Operasional : Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang
diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit
Numerator : Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator : Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada
(kualitatif)
Sumber Data : Tidak ada
Standar : 100%
Data
4. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00-14.00 Setiap Hari Kerja

Indikator : Jam visite dokter spesialis 08.00-14.00 setiap hari kerja
Dimensi Mutu : Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional : Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan Data : Tiap bulan
Numerator : Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvey
Denominator : Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Standar : Jam 08.00 – 14.00
Data
5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Indikator :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
Periode Analisis :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Data
6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Indikator :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
Periode Analisis :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Data
7. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Indikator : Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb. yang berakibat kecacatan atau kematian
Periode Analisis : Tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data : Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar : 100%
Data
8. Kematian Pasien > 48 Jam

Indikator : Kematian pasien > 48 jam
Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Operasional : Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap di rumah
sakit
Numerator : Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar : ≤ 0,25%
Data
9. Kejadian Pulang Paksa

Indikator : Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
Definisi Operasional : Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Numerator : Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar : ≤ 5%
Data
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Indikator : Kepuasan pelanggan rawat inap
Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di
survey (dalam persen)
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal=50)
Standar : ≥ 90%
Data
11. a. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Indikator : Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberculosis dengan strategi DOTS
Definisi Operasional : Pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberjulosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis
dan follow up pengobatan tuberculosis harus melalui
pemeriksaan microskopis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort seswuai
dengan penanggulangan tuberculosis nasional.
Numerator : Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu 3 bulan
Sumber Data : Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar : 100%
Data
b. penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB

Indikator : Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Tujuan : Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
TB
Definisi Operasional : Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis
pada pasien rawat inap
Numerator : Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di rumah sakit dalam 3 bulan
Denominator : Jumlah penegakan diagnosis TB di rumah sakit dalam 3 bulan
Standar : ≥ 60%
Data
c. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberkulosis di Rumah Sakit

Indikator : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Definisi Operasional : Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rawat inap di rumah sakit
Numerator : Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator : Jumlah kasus TB rawat inap di rumah sakit
Standar : ≥ 60%
Data
d. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB-MDR

Indikator : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB-MDR
rawat inap di rumah sakit
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB-MDR di rumah
sakit
Definisi Operasional : Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB-MDR rawat inap ke
rumah sakit
Numerator : Jumlah seluruh pasien TB-MDR rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator : Seluruh kasus TB-MDR rawat inap di rumah sakit
Standar : 100%
Data
5. Penegakan Diagnosis TB-MDR Melalui Pemeriksaan MIkroskopis TB-MDR

Indikator : Penegakan diagnosis TB-MDR melalui pemeriksaan
mikroskopis TB-MDR
Tujuan : Terlaksananya diagnosis pasti TB-MDR rawat inap melalui
pemeriksaan mikroskopis TB-MDR (kultur dan DST)
Definisi Operasional : Penegakan diagnosis pasti TB-MDR melalui pemeriksaan
mikroskopis TB-MDR (kultur dan DST) pada pasien rawat inap
Numerator : Jumlah penegakan diagnosis TB-MDR melalui pemeriksaan
mikroskopis TB-MDR di rumah sakit untuk pasien rawat inap
Denominator : Jumlah penegakan diagnosis TB-MDR rawat inap di rumah sakit
dalam 3 bulan
Standar : 100%
Data
6. Pasien Rawat Inap TB-MDR Rawat Jalan yang Ditangani Dengan Strategi PMDT
Indikator : Pasien rawat inap TB-MDR rawat jalan yang ditangani dengan
strategi PMDT
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien TB-MDR
dengan strategi PMDT
Definisi Operasional : Pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis dengan strategi
PMDT adalah pelayanan tuberculosis dengan DOTS namun
dengan penekanan yang lebih untuk penanganan TB-MDR
Numerator : Jumlah pasien TG-MDR rawat inap yang ditangani dengan
strategi PMDT
Denominator : Jumlah seluruh pasien TB-MDR rawat inap ditangani di rumah
sakit dalam 3 bulan
Sumber Data : Rekam medik, laboratorium mikrobiologi klinik
Standar : 100%
Data
IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL

1. Waktu Tunggu di IBS ≤ 30 menit
Indikator : Waktu tunggu operasi di IBS ≤ 30 menit
Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Operasional : Waktu tunggu operasi adalah tenggang waktu mulai pasien
diterima di IBS sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut kali 30
menit
Standar : ≤ 10%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Bedah Sentral
Data
2. Kejadian Kematian Dimeja Operasi

Indikator : Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan, efektivitas
Tujuan : Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional : Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang tidak diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data : Tiap bulan dan sentinel event
Periode Analisis : Tiap bulan dan sentinel event
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
satu bulan
Sumber Data : Rekam medic, laporan keselamatan pasien
Standar : ≤ 1%
Data
3. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Indikator : Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan : Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian inastalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional : Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan dan sentinel event
Periode Analisis : 1 bulan dan sentinel event
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar : 100%
Data
4. Tidak Adanya Kejadian OPerasi Salah Orang

Indikator : Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan : Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional : Kejadian operasi salah orang adalah
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orangdalam waktu satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam dalam waktu satu bulan
Standar : 100%
Data
5. Tidak Adanya Kejasian Salah Tindakan Pada Operasi

Indikator : Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan : Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang ditetapkan
Definisi Operasional : Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam
satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar : 100%
Data
6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Indikator : Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
Tujuan : Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional : Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat satu tindakan pembedahan
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Standar : 100%
Data
7. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
Indikator : Komplikasi anestesi karena overdosisi, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal tube
Tujuan : Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring
pasien selama proses pembedahan
Definisi Operasional : Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena
overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu
bulan
Standar : ≤ 6%
Data
V. PELAYANAN PERSALINAN, KIA, PERINATOLOGI DAN KB

1. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Indikator : Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan : Mengetahi mutu ppelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kasus persalinan
Definisi Operasional : Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
pre-eklampsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalian dan nifas.
Pre-eklamsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri
semester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110
mmHg
 Protein urea > 5 g/24 jam pada pemeriksaan kualitatif
 Oedema tungaki
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsi yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan cepat oleh pasiennatau penolong.
Periode Analisis : Tiap tiga bulan
Numerator : Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-
eklamsia/eklampsia, partus lama, atau sepsis (masing-masing
penyebab)
Denominator : Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Standar : Perdarahan ≤ 1%, pre-eklampsia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2%, partus
lama ≤ 20%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Kelompok Staf Medis (KSM) Obsteteri dan gynekologi
Data
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal Dokter Sp.OG, Dokter Residen Terlatih, Bidan
Indikator : Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter Sp.OG, dokter
residen, bidan
Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG,
dokter residen dan bidan
Numerator : Jumlah pasien yang bersalin normal yang ditolong tenaga
dokter Sp.OG, dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinann normal
Denominator : Jumlah seluruh persalinan normal
Sumber Data : KSM Obstetri dan Gynekologi
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala KSM Obstetri dan Gynekologi
Data
3. Persalinan Denagn Penyulit

Indikator :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
Periode Analisis :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Data
4. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi dr. Dp.OG, dr. Sp.A, dr. Sp.An.
Indikator : Pemberi pelayanan persalinaan dengan tindakan operasi dr.
Sp.OG, dr. Sp.A, dr. Sp.An.
Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah
dokter spesialis obstetric dan gynekologi, dokter spesialis anak,
dokter spesialis anestesi.
Numerator : Jumlah persalinann dengan tindakan operasi yang ditangani
oleh tenaga dokter spesialis obstetri dan gynekologi, spesialis
anak, spesialis anestesi
Denominator : Jumlah seluruh persalinan dengan tindakan operasi
Sumber Data : KSM Obstetri dan Gynekologi
Standar : 100%
Data
5. Kemampuan Menangani BBLR 1500 g – 2500 g

Indikator : Kemampuan menangani BBLR 1500 g – 2500 g
Dimensi Mutu : Efektifitas dan keselamatan
Tujuan : Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi Operasional : BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 g – 2500
g
Numerator : Jumlah BBLR 1500 g – 2500 g yang berhasil ditangani
Denominator : Jumlah seluruh BBLR 1500 g – 2500 g yang ditangani
Standar : 100%
Data
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Indikator : Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu : Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Operasional : Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi
Numerator : Jumlah persalinann dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar : ≤ 20%
Data
7. a. Pelayanan Keluarga Berencana Mantap dr. Sp.OG, Residen Obsgyn, dr. Sp.BU, Residen Bedah
Indikator : Pelayanan Keluarga Berencana Mantap dr. Sp.OG, Residen
Obsgyn, dr. Sp.BU, Residen Bedah
Dimensi Mutu : Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan : Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi Operasional : Keluagra berencana yang menggunakan metode operasi yang
aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan
tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Numerator : Pasien KB mantap yang dilayani oleh dr. Sp.OG, Residen
Obsgyn, dr. Sp.BU, Residen Bedah
Denominator : Jumlah peserta KB mantap
Sumber Data : Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar : 100%
Data
7. b. Konseling KB mantap dr. Sp.OG, Residen Obsgyn, dr. Sp.BU, Bidan terlatih
Indikator : Konseling KB mantap dr. Sp.OG, Residen Obsgyn, dr. Sp.BU,
idan terlatih
Dimensi Mutu : Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan : Ketersediaan konseling kontrasepsi mantap
Definisi Operasional : Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk
mendapatkan pilihan pelayanan KB yang sesuai dengan pilihan
status kesehatan pasien
Numerator : Jumlah konseling layanan KB mantap yang dilayani oleh dr.
Sp.OG, Residen Obsgyn, dr. Sp.BU, Bidan terlatih
Denominator : Jumlah peserta KB mantap
Sumber Data : Laporan unit layanan KB
Standar : 100%
Data
8. Kepuasan Pelanggan
Indikator : Kepuasan pelanggan
Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan persalinan
Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvey (dalam persen)
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Standar : ≥ 80%
Data
VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Indikator : Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Tujuan : Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional : Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Numerator : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yanag sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan
Standar : ≤ 3%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Perawatan Intensif
Data
2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dokter Sp.An, Dokter Spesialis Kasus Terkait, Perawat Mahir ICU,
PICU/NICU
Indikator : Pemberi pelayanan unit intensif dokter Sp.An, dokter spesialis
kasus terkait, perawat mahir ICU, PICU/NICU
Tujuan : Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An. dan dokter
spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU, PICU/NICU
Periode Analisis : 6 bulan permenkes 3 bulan
Numerator : Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU, PICU/NICU
Denominator : Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
Sumber Data : Instalasi Perawatan Intensif
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Perawatan Intensif
Data
VII. PELAYANAN RADIOLOGI

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Konvensional Tanpa Media Kontras ≤ 2 jam
Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan foto konvensional tanpa media
kontras ≤ 2 jam
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan foto konvensional tanpa media
kontras adalah tenggang waktu mulai pasien difoto
konvensional sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekpertisi.
Numerator : Jumlah pasien yang memerlukan waktu tunggu pelayanan foto
tnpa media kontras yang ≥ 2 jam
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan foto
tanpa kontras
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Radiologi
Data
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Konvensional Dengan Media Kontras ≤ 3 jam
Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan foto konvensional dengan media
kontras ≤ 3 jam
Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan foto konvensional dengan media
konvensional dengan media kontras sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi
dengan media kontras yang ≥ 3 jam
dengan media kontras
Standar : 100%
Data
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Canggih Tanpa Media Kontras ≤ 3 jam
Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan foto canggih tanpa media
kontras ≤ 3 jam
Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan foto canggih dengan media
hasil yang sudah diekspertisi.
canggih tanpa media kontras yang ≥ 4 jam
canggih tanpa media kontras
Standar : 100%
Data
4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Canggih Dengan Media Kontras ≤ 4 jam
Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan foto canggih dengan media
kontras ≤ 4 jam
Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan foto canggih dengan media
hasil yang sudah diekspertisi.
canggih tanpa media kontras
Standar : 100%
Data
5. Pelaksanan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rongen Dokter Sp.Rad.

Indikator : Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Dokter Sp.Rad
Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan
oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan
dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter
spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan kepada dokter yang menerima.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber Data : Register di Instalasi Radiologi
Standar : 100%
Data
6. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Indikator : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu : Efektivitas dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Operasional : Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
Numerator : Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data : Register radiologi
Standar : ≤ 2%
Data
Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
terhadap pelayanan radiologi
Numerator : Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvey ( n minimal 50)
Standar : ≥ 80%
Data
8. Waktu Tunggu Dilakukan Pelayanan Simulator

Indikator : Waktu tunggu dilakukan pelayanan simulator
Dimensi Mutu : Kecepatan dan ketepatan (kenyamanan)
Tujuan : Agar pelaksanaan pelayanan simulator dapat dilakukan dengan
cepat dan akurat
Definisi Operasional : Waktu tunggu dilakukan pelayanan simulator adalah waktu
yang dibutuhkan untuk menunggu sejak pasien datang
(registrasi) sampai dilakukan pelayanan simulator
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu setiap pasien yang dilakukan
pelayanan simulator dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey pada bulan tersebut ( n minimal
50)
Sumber Data : Survey dan rekam medik
Standar : ≤ 1 jam
Data
9. Waktu Tunggu Mendapat Pelayanan Penyinaran C₀60
Indikator : Waktu tunggu mendapat pelayanan penyinaran C₀60
Dimensi Mutu : Kecepatan dan ketepatan diagnose (kenyamanan)
: Agar pelayanan penyinaran dapat diterima pasien secepatnya
Definisi Operasional : Waktu tunggu mendapat pelayanan penyinaran C₀60 adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk menunggu sejak
mendaftar sampai waktu pelaksanaan penyinaran sesuai yang
dijadwalkan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan penyinaran C₀60
dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data : Survey dan rekam medis
Standar : ≤ 30 hari
Data
10. Waktu Tunggu Dilakukan Penyinaran C₀60

Indikator : Waktu tunggu dilakukan penyinaran C₀60
Dimensi Mutu : Kecepatan dan ketepatan (kenyamanan)
Tujuan : Agar pelaksanaan pelayanan penyinaran C₀60 dapat dilakukan
dengan cepat dan akurat
Definisi Operasional : Waktu tunggu dilakukan penyinaran C₀60 adalah waktu yang
dibutuhkan untuk menunggu sejak pasien datang (registrasi
sesuai jadwal) sampai dilakukan penyinaran
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu dilakukan penyinaran C₀60 dari
pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Survey da rekam medis
Data
VIII. PELAYANAN LABORATORIUM

A. LAORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Cito
Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium cito.
Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium cito adalah tenggang waktu mulai
sampel diterima oleh petugas laboratorium cito hingga
pemeriksaan selesai dikerjakan.
Periode Analisis : 6 bulan 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvei dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang yang diperiksa di laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut.
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Data
2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Indikator : Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium.
Dimensi Mutu : Kompetensi teknik
Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnose.
Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis
patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Numerator : Jumlah hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dalam satu bulan.
Sumber Data : Register di Instalasi laboratorium Patologi Klinik.
Standar : 100%
Data
3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Indikator : Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium Patologi klinik.
Dimensi Mutu : keselamatan
Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium patologi
klinik.
Definisi Operasional : Kesalahan penyerahan hasil laboratorium patologi klinik adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium patologi
klinik dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di lab. Patologi klinik dalam satu
bulan tersebut.
Standar : 100%
Data
Dimensi Mutu : kenyamanan
laboratorium patologi klinik.
terhadap pelayanan laboratorium patologi klinik.
disurvei (dalam persen)
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data : survei
Standar : ≥ 80%
Data
B. LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik
Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium mikroiologi klinik
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium mikrobiologi
klinik.
Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel dengan
menerima hasil yang sudah disepakati.
Numerator : Jumlah pasien yang diperiksa mikrobiologi klinik umum lebih :
3 x 24 jam; darah maksimal 5 hari.
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa mikrobiologi klinik umum
: 3 x 24 jam; darah maksimal 5 hari.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Laboratorium Mikrobiologi Klinik
Data
2. Pelaksana Ekspertisi Dokter Sp.MK

Indikator : Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.MK
Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnose.
Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis
mikrobiologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti
dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Numerator : Jumlah hasil laboratorium yang tidak diverifikasi hasilnya oleh
dokter spesialis mikrobiologi klinik dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik
dalam satu bulan.
Sumber Data : Registrasi di laboratorium mikrobiologi klinik.
Standar : 100%
Data
3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobilogi Klinik

Indikator : Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium mikrobiologi klinik.
Dimensi Mutu : keselamatan
Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
mikrobioplogi klinik.
Definisi Operasional : Kesalahan penyerahan hasil laboratorium mikrobiologi klinik
adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
mikrobiologi klinik dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium mikrobiologi klinik salah orang
dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium mikrobiologi
klinik dalam satu bulan tersebut.
Standar : 100%
Data
4. Pemeriksaan Kultur Darah Menggunakan Bactek

Indikator : Pemeriksaan kultur darah menggunakan bactek
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium mikrobiologi
klinik.
Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel dengan
menerima hasil yang sudah disepakati.
Numerator : Jumlah pasien yang diperiksa mikrobiologi klinik umum lebih :
3 x 24 jam; darah maksimal 5 hari.
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa mikrobiologi klinik umum
: 3 x 24 jam; darah maksimal 5 hari.
Standar : 100%
Data
IX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabiltasi Yang Direncanakan

Indikator : Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabiltasi Yang
Direncanakan
Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
yang direncanakan
Definisi Operasional : Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
programrehabilitasi yang direncanakan.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan menkes 3 bulan
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yanag diprogram rahabilitasi medik
dalam 3 bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : ≤ 30%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Data
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Indikator : Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
medik
Definisi Operasional : Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengana rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yanag diprogram rahabilitasi medik
dalam 1 bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : 100%
Data
rehabilitasi medik
terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
(dalam persen)
Denominator : Jumlah seluruh pasien yanag disurvey (n minimal 50)
Standar : ≥ 90%
Data
X. PELAYANAN FARMASI
1. a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Indikator : Waktu tunggu pelayanan obat

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Farmasi
Data
1. b. waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Indikator : Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Data
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Indikator : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional : Kesalahan pemberian obat meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Standar : 100 %
Data

Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap peplayanan
farmasi
Definisi Operasional : Kepuasan peplanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan farmasi
disurvey (dalam persen)
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Standar : ≥ 80%
Data
4. Penulisan Resep Sesuai Formularium
Indikator : Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi Mutu : Efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional : Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit (non pavilion)
Numerator : Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator : Jumlah selurih resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
bulan (n minimal 50)
Standar : ≥ 95% Menkes 100%
Data
XI. PELAYANAN GIZI

1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Indikator : Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi Mutu : Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya efektifitas pelayanan Instalasi Gizi
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pemberian makanan kepada papsien adalah
ketepatan penyediaan makanan pada psien sesuai dengan
jadual yang telah ditentukan.
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah selurih pasien rawat inap yang disurvei.
Sumber Data : Survei
Standar : ≥ 90%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Gizi
Data
2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Psien
Indikator : Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi Mutu : Efektifitas dan efisien
Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi
Definisi Operasional : Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
Numerator : Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei
dalam satui bulan.
Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei.
Standar : ≤ 20% Menkes ≥ 20%
Data
3. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Indikator : Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi Mutu : Keamanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi
Definisi Operasional : Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
Numerator : Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah
makanan yang salah diet.
Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan.
Standar : 100%
Data
4. Jumlah Permintaan Makan Yang Terlayani
Indikator : Jumlah permintaan makan yang terlayani

Dimensi Mutu : Ketepatan pemberian
Tujuan : Agar permintaan makan pasien dapat terlayani
Definisi Operasional : Jumlah permintaan makan yang terlayani adalah jumlah
permintaan makan pasien ke Instalasi Gizi yang dapat dilayani
pada periode waktu tertentu.
Numerator : Jumlah permintaan makan pasien yang terlayani pada periode
waktu tertentu.
Denominator : Registrasi permintaan makan pasien
Sumber Data : -
Standar : 100%
Data
5. Jumlah Konsultasi Gizi Rawat Jalan Yang Terlayani
Indikator : Jumlah konsultasi gizi rawat jalan yang terlayani

Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan
Tujuan : Agar konsultasi gizi rawat jalan dapat terlayani
Definisi Operasional : Jumlah konsultasi gizi rawat jalan yang terlayani adalah jumlah
pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan konsultasi gizi
yang dapat dilayani oleh petugas pada periode waktu tertentu.
Numerator : Jumlah permintaan konsultasi gizi rawat jalan yang dilayani
Denominator : Jumlah selurih permintaan konsultasi gizi rawat jalan pada
periode waktu tertentu.
Sumber Data : -
Standar : 100%
Data
6. Jumlah Konsultasi Gizi Rawat Inap Yang Terlayani
Indikator : Jumlah konsultasi gizi rawat inap yang terlayani

Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan
Tujuan : Agar konsultasi gizi rawat inap dapat terlayani
Definisi Operasional : Jumlah konsultasi gizi rawat inap yang terlayani adalah jumlah
pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan konsultasi gizi
yang dapat dilayani oleh petugas pada periode waktu tertentu.
Numerator : Jumlah permintaan konsultasi gizi di rawat inap yang dilayani
Denominator : Jumlah seluruh permintaan konsultasi gizi rawat inap pada
Sumber Data : Registrasi permintaan konsultasi gizi rawat inap.
Standar : 100%
Data

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan gizi yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
terhadap pelayanan yang diberikan.
Frekuensi Pengumpulan Data : setiap bulan
Periode Analisis : tiga bulan sekali
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien terhadap
pelayanan gizi yang disurvei.
Denominator : Jumlah selurih pasien yang mendapat pelayanan gizi yang
disurvei (minimal n=50).
Standar : ≥ 80%
Data
XII. PELAYANAN BANK DARAH

1. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
Indikator : Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse.

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kesinambungan pelayanan.
Tujuan : Agar pasien mendapatkan darah sesuai dengan kebutuhannya.
Definisi Operasional : Kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam memenuhi
permintaan kebutuhan darah.
Numerator : Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah selurih permintaan darah dalam 1 bulan.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.
Data
2. Kejadian Reaksi Tarnsfusi
Indikator : Kejadian reaksi transfusi

Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya Manajemen risiko pada pelayanan bank darah
rumah sakit.
Definisi Operasional : Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, hemolisi akibat golongan darah
tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah.
Numerator : Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah selurih pasien yang transfusi dalam satu bulan.
Sumber Data : Rekam Medis
Standar : ≤ 0,01%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.
Data
XIII. PELAYANAN PASIEN MISKIN

1. Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN Yang Datang Ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Indikator : Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang dating ke rumah sakit

pada setiap unit pelayanan.
Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat
miskin.
Definisi Operasional : Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu
ASKESKIN
Numerator : Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu
bulan.
Denominator : Jumlah selurih seluruh pasien GAKIN yang dating ke rumah
sakit dalam satu bulan.
Sumber Data : Register pasien
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Direktur
Data
XIV. PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Indikator : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan.
Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Definisi Operasional : Rekam Medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau selesai pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan nresume.
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei salam 1 bulan yang diisi
lengkap.
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurcei dalam 1 bulan.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Rekam Medik.
Data
2. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Indikator : Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi

yang jelas.
Dimensi Mutu : Keselamatan.
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan.
Definisi Operasional : Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Numerator : Jumlah yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic yang disurvei
dalam 1 bulan.
Standar : 100%
Data
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Indikator : Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

jalan.
Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan.
Definisi Operasional : Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam
medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
perawatan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medik
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel
rawat jalan yang diamati.
Denominator : Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Sumber Data : Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/di ruang rekam medik untuk pasien lama.
Standar : 100% ≤ 10 menit
Data
4. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Indikator : Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap.
Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap.
Definisi Operasional : Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam
medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
perawatan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sa,pai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat inap
yang diamati.
Denominator : Total penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati.
Sumber Data : Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat inap.
Standar : 100% ≤ 15 menit
Data
5. Waktu Penyelesaian Visum et Repertum ≤ 1 minggu
Indikator : Waktu penyelesaian visum et repertum ≤ 1 minggu

Dimensi Mutu : Kecepatan pelayanan
Tujuan : Agar pelayanan visum et repertum dapat diselesaikan dengan
cepat dan tepat.
Definisi Operasional : Waktu penyelesaian visum et repertum adalah waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan visum et
repertum.
Numerator : Jumlah penyelesaian visum et repertum yang lebih atau sama
dengan 7 (tujuh) hari.
Denominator : Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan visum et repertum.
Standar : 100%
Data
XV. PELAYANAN SANITASI

1. Baku Mutu Limbah Cair
Indikator : Baku mutu limbah cair.

Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit.
Definisi Operasional : Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolelir dan diukur dengan indicator:
 BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/lt
 COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/lt
 TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/lt
 pH :6-9
Numerator : Hasil pemeriksaan laboratorium limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber Data : Hasil pemeriksaan.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Sanitasi.
Data
2. Pengolahan Limbag Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
Indikator : Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan.

Tujuan : Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksiun di
rumah sakit.
Definisi Operasional : Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit/dan atau dapat
mencederai, antara lain:
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku.
Numerator : Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional yang diamati.
Denominator : Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati.
Sumber Data : Hasil pengamatan.
Standar : 100%
Data
3. Pemantauan Kualitas Fisika, Kimia, dan Biologi Air Bersih
Indikator : Pemantauan kualitas fisika, kimia, dan biologi air bersih.

Tujuan : Mencegah penurunan kualitas dan penggunaan air yang dapat
mengganggu, membahayakan kesehatan serta meningkatkan
kualitas air.
Definisi Operasional : Pemantauan kualitas fisika, kimia, dan biologi air bersih adalah
pemantauan kualitas air secara intensif dan terus menerus
yang sesuai dengan ambang batas standar yang berlaku, sesuai
dengan Permenkes Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang
kualitas air bersih.
Numerator : Hasil pemeriksaan laboratorium air bersih rumah sakit yang
sesuai dengan ambang batas/standar.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium air bersih.
Sumber Data : Hasil pemeriksaan.
Standar : 100%
Data
XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. BAGIAN SEKRETARIAT
1. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Rapat Struktural
Indikator : Tindak lanjut penyelesaian hasil rapat strujtural.

Tujuan : Tergambarnya kepedulian Direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit.
Definisi Operasional : Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat Direksi
adalah pelaksanaan tinfak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
Numerator : Hasil keputusan pertemuan yang ditindaklanjuti dalam satu
bulan.
Denominator : Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan.
Sumber Data : Notulen rapat
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bagian Sekretariat.
Data
2. Waktu Penyelesaian Sengketa Medik 1 Minggu
Indikator : Waktu penyelesaian sengketa medik 1 minggu

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kecepatan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
menyelesaikan sengketa medik.
Definisi Operasional : Kecepatan penyelesaian sengketa medik adalah
Numerator : Hasil keputusan pertemuan yang ditindaklanjuti dalam satu
bulan.
Denominator : Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan.
Sumber Data : Notulen rapat
Standar : 100%
Data
3. Waktu Penyelesaian Keluhan Pelanggan 3 hari
Indikator : Waktu penyelesaian keluhan pelanggan 3 hari.

Dimensi Mutu : Efektivitas , efisiensi, kesinambungan pelayanan.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani
keluhan pelanggan.
Definisi Operasional : Waktu penyelesaian keluhan pelanggan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan keluhan pelanggan diterima sampai
dengan petugas menangani keluhan tersebut.
Numerator : Jumlah keluhan pelanggan yang ditangani lebih atau sama
dengan 3 hari dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh keluhan pelanggan dalam satu bulan.
Sumber Data : Catatan laporan keluhan pelanggan.
Standar : 100%
Data
4. Waktu Tanggap Perbaikan Alat-alat Non Medik Maksimal 1 jam
Indikator : Waktu tanggap perbaikan alat-alat non medik maksimal 1 jam.

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan.
kerusakan alat-alat non medik.
Definisi Operasional : Waktu tanggap perbaikan alat-alat non medik adalah waktui
yang dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat-alat non medik
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 1 jam harus sudah ditanggapi.
Numerator : jumlah laporan kerusakan alat-alat non medik yang ditanggapi
kurang atau sama dengan 1 jam dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan alat-alat non medik dalam
satu bulan.
Sumber Data : Catatan laporan kerusakan alat-alat non medik.
Standar : 100%
Data
B. BAGIAN PERENCANAAN
1. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Indikator : Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja.

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi.
Tujuan : Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi Operasional : Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan /
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan
dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodek. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indicator-indikator yang ada pada (SPM) Satandar
Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana
strategic bisnis rumah sakit, dan indicator-indikator yang lain
yang dipersyaratkan oleh pemerintah.
Laporan indicator kinerja dilakukan bulanan, triwulan,
semester dan tahunan.
Periode Analisis : 1 tahun
Numerator : Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap bulanan, triwulan,
semester dan tahunan.
Denominator : Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam,
bulanan, triwulan, semester dan tahunan.
Sumber Data : Bagian Perencanaan
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bagian Perencanaan.
Data
C. BAGIAN ORGANISASI DAN KEPEGAWAIAN
1. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pengkat
Indikator : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat.

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai.
Definisi Operasional : Usulan kenaikan pangkat dilakukan dua periode dalam satu
tahun yaitu bulan April dan Oktober.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 tahun
Numerator : Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam 1 tahun.
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam 1 tahun.
Sumber Data : Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bagian Oeganisasi dan Kepegawaian.
Data
2. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Indikator : Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan
Definisi Operasional : Kenaikan gaji berkala secara periodek sesuai peraturan
kepegawaian yang berlaku (UU NO. 8/1974; UU No. 43/1999).
Numerator : Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kanaikan gaji berkala
tepat waktu dalam 1 tahun.
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
kanaikan gaji berkala dalam 1 tahun.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Data
3. Kemampuan Proses Pelimpahan Jabatan Struktural ke Fungsiomal
Indikator : Kemampuan proses pelimpahan jabatan structural ke

fungsional.
Tujuan : Tergambarnya kemampuan staf untuk memproses pelimpahan
jabatan struktural ke funsional.
Definisi Operasional : Proses pelimpahan jabatan struktural ke fungsional adalah
kegiatan pelimpahan jabatan dari jabatan strktural ke jabatan
fungsional.
Numerator : Jumlah pegawai yang mengajukan pelimpahan jabatan
struktural ke jabatan fungsional.
Denominator : Jumlah pegawai yang memperoleh pelimpahan jabatan
struktural ke jabatan fungsional.
Standar : 100%
Data
4. Kemampuan Proses Pelimpahan Jabatan Fungsional ke Jabatan Fungsional Pendidik Klinis
Indikator : Kemampuan proses pelimpahan jabatan fungsional ke jabatan

fungsional pendidik klinis.
Tujuan : Tergambarnya kemampuan staf dalam mengelola sistem
administrasi kepegawaian.
Definisi Operasional : Pelimpahan jabatan fungsional ke jabatan fungsional pendidik
klinis adalah pelimpahan jabatan dari jabatan fungsional
kepada jabatan fungsional pendidik klinis.
Numerator : Jumlah pegawai yang mendapatkan SK jabatan fungsional
pendidik klinis.
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang mengajukan pelimpahan jabatan
ke jabatan fungsional pendidik klinis.
Standar : 100%
Data
5. Ketepatan Pengusulan Penghargaan Satya Lencana Karya Satya, Sesuai Ketentuan
Indikator : Ketepatan pengusulan penghargaan stya lencana karya satya,

sesuai ketentuan.
Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan
Tujuan : Memberikan kesejahteraan kepada pegawai.
Definisi Operasional : Penghargaan satya lencana karya satya adalah penghargaan
yang diberikan oleh pemerintah kepada Pegawai Negeri Sipil
yang telah mempunyai masa kerja 10, 20, 30 tahun.
Numerator : Jumlah pegawai yang mendapatkan penghargaan satya
lencana karya satya.
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
penghargaan satya lencana karya satya.
Standar : 100%
Data
6. Waktu Pengurusan Izin Belajar/Tugas Belajar Maksimal 4 BUlan
Indikator : Waktu pengurusan izin belajar/tugas belajar maksimal 4 bulan.

Dimensi Mutu : efektivitas
Definisi Operasional : Waktu pengurusan izin belajar/tugas belajar adalah waktu yang
diperlukan untuk mengurus izin belajar/tugas belajar bagi
pegawai.
Numerator : Jumlah pegawai yang mengajukan izin/tugas belajar dalam
waktu lebih 4 bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang mendapatkan izin/tugas belajar.
Standar : 100%
Data
D. BIDANG PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun
Indikator : Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun.

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis.
Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
sumber daya manusia.
Definisi Operasional : Pelatihanadalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang dilakukan bail di rumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal per karyawan 16 jam per tahun.
Numerator : Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun.
Denominator : Jumlah seluruh karyawan rumah sakit.
Sumber Data : Bagian Pendidikan dan Penelitian dan Bagian Organisasi dan
Kepegawaian.
Standar : ≥ 50% ≥ 60%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bagian Pendidikan dan Penelitian.
Data
E. BIDANG AKUNTANSI DAN VERIFIKASI

1. Cost Recovery Meningkat
Indikator : Cost recovery meningkat

Dimensi Mutu : Efisiensi, efektivitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit.
Definisi Operasional : Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan.
Sumber Data : Bidang Akuntansi dan Verifikasi.
Standar : ≥ 80%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bidang Akuntansi dan Verifikasi.
Data
2. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Indikator : Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan.

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kecepatan.
Tujuan : Memberikan kepastian bagi pihak lain kapan penyusunan
laporan keuangan akan dilakukan.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan adalah waktu
yang diperlukan untuk melaporkan keuangan.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan 3 bulan
Numerator : Jumlah keterlambatan laporan keuangan.
Denominator : Jumlah seluruh laporan keuangan.
Sumber Data : Catatan Bidang Akuntansi dan Verifikasi.
Standar : ≥ 80% 100%
Data
3. Kecepatan Waktu Verifikasi Pembayaran Maksimal 3 Hari
Indikator : Kecepatan waktu verifikasi pembayaran maksimal 3 hari.

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan verifikasi pembayaran..
Definisi Operasional : Kecepatan waktu verifikasi pembayaran adalah waktu yang
diperlukan untuk melakukan verifikasi pembayaran sesuai
dengan batasan waktu yang ditentukan.
Numerator : Jumlah kumulatif berkas yang harus diverifikasi lebih atau sama
3 hari dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah berkas yang seharusnya diverifikasi dalam 1 bulan.
Standar : 100%
Data
4. Kecepatan Waktu Verifikasi Pendapatan Maksimal 120 menit
Indikator : Kecepatan waktu verifikasi pendapatan maksimal 120 menit.

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan verifikasi pendapatan.
Definisi Operasional : Kecepatan waktu verifikasi pendapatan adalah waktu yang
diperlukan untuk melakukan verifikasi pendapatan sesuai
120 menit dalam 1 bulan .
Denominator : Jumlah berkas yang seharusnya diverifikasi dalam 1 bulan..
Sumber Data : Hasil pengamatan
Standar : 100%
Data
5. Kecepatan Waktu Verifikasi Pembayaran Maksimal 60 Menit
Indikator : Kecepatan waktu verifikasi maksimal 60 menit

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan verifikasi pembayaran.
Definisi Operasional : Kecepatan waktu verifikasi pembayaran adalah waktu yang
diperlukan untuk melakukan verifikasi pembayaran sesuai
60 menit dalam 1 bulan.
Standar : 100%
Data
6. Waktu Tunggu Verifikasi Pasien Surat Keterangan Tidak Mampu
Indikator : Waktu tunggu verifikasi pasien surat keterangan tidak mampu

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kecepatan, kesinambungan pelayanan.
Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kecepatan
verifikasi surat keterangan tidak mampu.
Definisi Operasional : Waktu tunggu verifikasi pasien surat keterangan tidak mampu
adalah tenggang waktu mulai keluarga pasien menyerahkan
SKTM sampai dengan menerima SKTM yang telah diverifikasi.
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan SKTM keluarga
pasien yang disurvei dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah keluarga pasien yang disurvei dalam bulan tersebut.
Sumber Data : Bidang Akuntansi dan Verifikasi
Standar : 100%
Data
F. BIDANG PENGELOLAAN PENDAPATAN

1. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Indikator : Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap.
Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pasien rawat
inap.
Definisi Operasional : Infromasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan pulang oleh dokter
melalui kepala ruang rawat inap sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pihak pasien.
Numerator : Jumlah total pasein rawat inap yang diamati dalam 1 bulan.
Standar : 15 menit
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bidang Pengelolaan Pendapatan.
Data
2. Kecepatan Waktu Penyelesaian Pembayaran Pelayanan Rawat Inap di Kasir
Indikator : Kecepatan waktu penyelesaian pembayaran rawat inap di kasir

Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan pembayaran pasien rawat
inap.
Definisi Operasional : Kecepatan waktu pembayaran pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai pasien menghadap kasir rawat inap sampai
dengan kuitansi pembayaran diterima oleh pihak pasien.
Numerator : Jumlah kumulatif waktu pembayaran pasien rawat inap yang
diamati dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam 1 bulan.
Standar : 15 menit
Data
3. Kecepatan Waktu Penagihan Piutang Biaya Pelayanan Kepada Pihak Ketiga
Indikator : Kecepatan waktu penagihan piutang biaya pelayanan kepada

pihak ketiga
Tujuan : Tergambarnya kecepatan waktu penagihan piutang biaya
pelayanan kepada pihak ketiga.
Definisi Operasional : Kecepatan waktu penagihan piutang biaya pelayanan kepada
pihak ketiga (Jamsostek, Perusahaan Asuransi dan Perusahaan
Non Asuransi diluar Jamkesmas dan Jamkesda) adalah waktu
sejak tutup bulan pelayanan sampai dengan surat tagihan
piutang biaya pelayanan dikirim oleh rumah sakit.
Numerator : Jumlah kumulatif waktu penagihan piutang biaya pelayanan
kepada pihak ketiga yang diamati dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah total tagihan yang diamati dalam 1 bulan.
Standar : 15 hari
Data
4. Kecepatan Waktu Penyampaian Laporan Pertanggungjawaban Pendapatan
Indikator : Kecepatan waktu penyampaian laporan pertanggungjawaban

pendapatan.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan waktu penyampaian laporan
pertanggungjawaban pendapatan.
Definisi Operasional : Kecepatan waktu penyampaian laporan pertanggungjawaban
pendapatan adalah waktu sejak tutup bulan sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah.
Numerator : Jumlah kumulatif hari penyampaian laporan
pertanggungjawaban pendapatan yang diamati setiap bulan.
Denominator : Jumlah bulan yang diamati.
Standar : 10 hari kerja
Data
G. BIDANG ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN
1. Ketepatan Waktu Pembayaran Kepada Pihak Ketiga Dari Bendahara Pengeluaran BLUD Setelah
Berkas Terverifikasi Maksimal 2 Hari Kerja
Indikator : Ketepatan waktu pembayaran kepada pihak ketiga dari

bendahara pengeluaran BLUD setelah berkas terverifikasi
maksimal 2 hari kerja.
Tujuan : Memberikan kepastian bagi pihak ketiga kapan pembayaran
akan dilakukan.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pembayaran kepada pihak ketiga adalah
waktu yang diperlukan untuk melakukan kegiatan pembayaran
kepada pihak ketiga setelah berkas terverifikasi.
Numerator : Jumlah berkas yang telah terverifikasi yang mengalami
keterlambatan pembayaran.
Denominator : Jumlah seluruh berkas yang telah terverifikasi.
Sumber Data : Catatan Bidang Anggaran dan Perbendaharaan.
Standar : ≥ 90%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Bidang Anggaran dan Perbendaharaan.
Data
2. Ketepatan Waktu Pembayaran Kepada Pihak Ketiga Dari Bendahara Pengeluaran SKPD (GU)
Setelah Berkas Terverifikasi Maksimal 2 Hari Kerja
Indikator : Ketepatan waktu pembayaran kepada pihak ketiga dari

bendahara pengeluaran SKPD (GU) setelah berkas terverifikasi
maksimal 2 hari kerja.
Tujuan : Memberikan kepastian bagi pihak ketiga kapan pembayaran
akan dilakukan.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pembayaran kepada pihak ketiga dari
bendahara pengeluaran SKPD (GU) setelah berkas terverifikasi
adalah waktu yang diperlukan untuk melakukan kegiatan
pembayaran kepada pihak ketiga setelah berkas terverifikasi.
Numerator : Jumlah berkas yang telah terverifikasi yang mengalami
keterlambatan pembayaran.
Denominator : Jumlah seluruh berkas yang telah terverifikasi.
Standar : ≥ 90%
Data
3. Ketepatan Waktu Pembayaran Jasa Pelayanan Umum Tanggal 10-12 Setiap Bulan
Indikator : Ketepatan waktu pembayaran jasa pelayanan umum tanggal

10-12 setiap bulan.
Tujuan : Tergambarnya kinerja Manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pembayaran jasa pelayanan umum adalah
ketepatan waktu yang diperlukan untuk memberikan jasa
pelayanan dari pasien umum kepada karyawan sesuai dengan
ketentuan atnara tanggal 10-12 setiap bulan.
Numerator : Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif.
Denominator : Jumlah bulan yang seharusnya tidak terjadi kelambatan
pemberian insentif.
Standar : 100%
Data
4. Ketepatan Waktu Pembayaran Tambahan Penghasilan Tanggal 22-25 Setiap Bulan
Indikator : Ketepatan waktu pembayaran tambahan penghasilan tanggal

22 – 25 setiap bulan.
Tujuan : Tergambarnya kinerja Manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pembayaran tambahanpenghasilan adalah
ketepatan waktu yang diperlukan untuk memberikan
tambahan penghasilan kepada karyawan sesuai dengan
ketentuan antara tanggal 22-25 setiap bulan.
Numerator : Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian tambahan
penghasilan.
Denominator : Jumlah bulan yang seharusnya tidak terjadi kelambatan
pemberian tambahan penghasilan.
Standar : 100%
Data
XVII. PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
Indikator : Waktu pelayanan amblance/kereta jenazah

Tujuan : Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat
diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan.
Definisi Operasional : Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah
untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien.
Numerator : Total waktu bka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu
bulan.
Denominator : Jumlah hari dalam bulan tersebut.
Sumber Data : Instalasi Gawat Darurat.
Standar : 24 jam
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Urusan Kendaraan.
Data
2. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit

Indikator : Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
di rumah sakit.
Dimensi Mutu : Kenyamanan, keselamatan
Tujuan : Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam mentediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah.
Definisi Operasional : Ketepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit..
Numerator : Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat
waktu dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam
satu bulan.
Sumber Data : Catatan pengguanaan ambulance/kereta jenazah.
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Urusan Kendaraan.
Data
XVIII. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKO LEGAL

1. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Indikator : Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaraan jenazah.
Definisi Operasional : Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.
Numerator : Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien
yang diamati dalam satu bulan.
Denominator : Total pasein yang diamati dalam satu bulan.
Sumber Data : Hasil pengamatan
Standar : ≤ 2 jam
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Mediko Legal.
Data
2. Angka Kecepatan Waktu Penyelesaian VeR
Indikator : Angka kecepatan waktu penyelesaian Ver

Dimensi Mutu : Timeliness
Tujuan : Agar pelayanan VeR dapat diselesaikan dengan cepat dan
tepat.
Definisi Operasional : Angka kecepatan waktu penyelesaian VeR adalah waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan VeR.
Numerator : Jumlah penyelesaian VeR.
Denominator : Jumlah seluruh permintaan.
Standar : ≥ 90%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Mediko Legal
Data
3. Penyelesaian VeR Luar Sama Atau Kurang dari 7 Hari
Indikator : Penyelesaian VeR luar sama atau kurang dari 7 hari.

Dimensi Mutu : Kecepatan pelayanan
Tujuan : Agar penyelesaian VeR luar dapat diselesaikan dengan cepat
dan tepat.
Definisi Operasional : Penyelesaian VeR luar adalah waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan pemeriksaan VeR luar.
Numerator : Jumlah penyelesaian VeR luar yang kurang atau sama dengan 7
(tujuh) hari.
Denominator : Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan VeR luar.
Standar : ≥ 95 %
Data
4. Kecepatan Penyelesaian VeR Luar dan Dalam Sama Dengan Atau Kurang dari 14 Hari
Indikator : Kecepatan penyelesaian VeR luar dan dalam sama dengan atau
kurang dari 14 hari.
Dimensi Mutu : Timeliness
Tujuan : Agar penyelesaian VeR luar dan dalam dapat diselesaikan
dengan cepat dan tepat.
Definisi Operasional : Kecepatan penyelesaian VeR dan dalam adalah waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan permintaan VeR luar dan
dalam.
Numerator : Jumlah penyelesaian VeR luar dan dalam yang kurang atau
sama dengan 14 hari.
Denominator : Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan VeR luar dan dalam.
Standar : ≥ 95 %
Data
5. Jumlah Pelaksanaan Otopsi
Indikator : Jumlah pelaksanaan otopsi

Dimensi Mutu : Efisien, efektif, tepat
Tujuan : Agar pelaksanaan otopsi sesuai dengan permintaan otopsi.
Definisi Operasional : Jumlah pelaksanaan otopsi adalah jumlah permintaan otopsi
yang selesai dilakukan otopsi.
Numerator : Jumlah pelaksanaan otopsi yang dilaksanakan.
Denominator : Jumlah seluruh permintaan otopsi.
Standar : ≥ 90 %
Data
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Indikator : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat.

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
kerusakan amat.
Definisi Operasional : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 30
menit harus sudah ditanggapi.
Numerator : Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan.
Sumber Data : Catatan laporan kerusakan alat.
Standar : ≥ 80 %
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Pemeliharaan Saran Rumah Sakit.
Data
2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Indikator : Ketepatan waktu pemeliharaan alat.

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap
alat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Numerator : Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan.
Sumber Data : Register pemeliharaan alat.
Standar : 100 %
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit.
Data
3. Peralatan Laboratorium Dan Alat Ukur Yang Digunakan Dalam Pelayanan Terkalibrasi Tepat Waktu.
Indikator : Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang

digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu.
Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya akurasi alat laboratorium (dan alat ukur yang
lain)
Definisi Operasional : Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan.
Numerator : Jumlah seluruh alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun.
Denominator : Jumlah alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang perlu
dikalibrasi dalam 1 tahun.
Sumber Data : Buku registrasi
Standar : 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit.
Data
XX. PELAYANAN LAUNDRY DAN ASSET

1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Indikator : Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry.
Definisi Operasional : Tidak ada
Periode Analisis : 3 bulan 1 bulan
Numerator : Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
bulan.
Denominator : Jumlah linen yang sebenarnya ada pada hari sampling tersebut.
Standar : ≥ 95 % 100%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi CSSD dan Laundry.
Data
2. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
Indikator : Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan.
Numerator : Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu.
Denominator : Jumlah hari dalam satu bulan.
Standar : 95 % 100%
Data
3. Mutu Sterilisasi Instrumen, Linen dan Bahan Lain
Indikator : Mutu sterilisasi instrument, linen dan bahan lain.

Tujuan : Agar mutu sterilisasi instrument, linen dan bahan dapat
dipertanggungjawabkan.
Definisi Operasional : Mutu sterilisasi instrument, linen & bahan adalah angka yang
menunjukkan sterilitas instrument, linen dan bahan yang
disterilkan oleh CSSD pada periode waktu tertentu.
Numerator : Jumlah instrument, linen & bahan yang steril pada periode
waktu tertentu.
Denominator : Jumlah seluruh instrument, linen & bahan yang disterilkan
Standar : 100%
Data
4. Ketepatan Waktu Sterilisasi Bahan dan Alat
Indikator : Ketepatan waktu sterilisasi bahan dan alat

Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas, Timeliness
Tujuan : Agar mutu sterilisasi instrument, linen dan bahan dapat
dipertanggungjawabkan.
Definisi Operasional : Ketepatan waktu sterilisasi bahan dan alat adalah angka yang
menunjukkan ketepatan waktu sterilisasi bahan dan alat
sehingga sterilitas instrument, linen dan bahan yang disterilkan
oleh CSSD dapat dipertanggungjawabkan.
Numerator : Jumlah instrument, linen & bahan lain yang tepat waktu pada
Denominator : Jumlah proses sterilisasi pada periode waktu tertentu.
Standar : 100%
Data
xxi. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1. Ada Anggota Tim PPI Rumah Sakit yang terlatih
Indikator : Ada anggota tim PPI rumah sakit yang terlatih.

Tujuan : Tersedianya anggota Tim PPI RS yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas PPI RS.
Definisi Operasional : Tim PPI RS adalah anggota Tim PPI RS yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI.
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap 1 bulan 3 bulan
Periode Analisis : Setiap 6 bulan 1 bulan
Numerator : Jumlah anggota Tim PPI RS yang sudah terlatih.
Denominator : Jumlah anggota Tim PPI RS
Sumber Data : kepegawaian
Standar : ≥ 75% 75%
Penanggung Jawab Pengumpul : Ketua Komite PPI RS
Data
2. Ketersediaan Alat Pelindung Diri di Setiap Instalasi
Indikator : Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi.

Dimensi Mutu : Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung.
Tujuan : Tersedianya APD di setiap iantalasi RS.
Definisi Operasional : Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun.
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap hari
Numerator : Jumlah instalasi yang menyediakan APD.
Denominator : Jumlah instalasi di Rumah Sakit.
Standar : ≥ 60% 75%
Data
3. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial/HAI (Health Care Associated Infection)
di RS
Indikator : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosocomial/HAI (Health Care Associated Infection) di rumah
sakit.
Dimensi Mutu : Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
di rumah sakit.
Definisi Operasional : Kegiatan pengamatan factor risiko infeksi nosokomial,
pengumpulan data (check list) pada isntalasi yang tersedia di
RS. Minimal 1 parameter (ILO/Infeksi Luka Operasi, ILI/Infeksi
Luka Infus, VAP/ Ventilator Associated Pneumonie, ISK/Infeksi
Saluran Kemih)
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap hari
Numerator : Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan.
Denominator : Jumlah instalasi yang tersedia.
Standar : ≥ 75% 75%
Data
4. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Indikator : Kejadian infeksi daerah operasi

Dimensi Mutu : Keselamatan, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan paska
operasi.
Definisi Operasional : Infeksi daerah operasi adalah adanya infeksi nosocomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di rumah sakir dan ditandai dengan rasa panas (kolor),
kemerahan (rubor), pengerasan ( tumor), dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam.
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska operasi dalam
satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan.
Standar : ≤ 1,5%
Data
5. Angka Infeksi Aliran Darah Primer
Indikator : Angka infeksi aliran darah primer

Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan pemasangan dan perawatan
daerah pemasangan infur.
Definisi Operasional : Infeksi aliran darah primer adalah infeksi yang terjadi akibat
pemasangan infus.
Numerator : Jumlah pasien yang terjadi infeksi aliran darah perifer akibat
pemasangan infus dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pasien berisiko terjadi infeksi aliran darah
perifer dalam 1 bulan.
Standar : ≤ 1,5%
Data
6. Angka VAP (Ventilator Aquired Pneumonia)
Indikator : Angka VAP (Ventilator Aquired Pneumonia)

Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan pemasangan ventilator.
Definisi Operasional : VAP (Ventilator Aquired Pneumonia) adalah terjadinya
pneumonia akibat pemasangan ventilator.
Numerator : Jumlah pasien yang terjadi infeksi akibat pemasangan
ventilator dalam satu builan.
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dipasang ventilator dalam 1 bulan.
Standar : ≤ 2%
Data
7. Angka HAP (Hospital Aquired Pneumonia)
Indikator : Angka HAP (Hospital Aquired Pneumonia)

Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan perawatan pada pasien yang
berisiko terjadi pneumoni bukan karena pemasangan
ventilator.
Definisi Operasional : HAP (Hospital Aquired Pneumonia) adalah kejadian pneumonia
pada pasien yang dirawat di rumah sakit bukan disebabkan
karena pemasangan ventilator.
Numerator : Jumlah pasien yang terjadi pneumonia bukan akibat dari
pemasangan ventilator dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang berisiko terjadi pneumonia yang
tidak dipasang ventilator dalam 1 bulan.
Standar : ≤ 2%
Data
8. Angka Infeksi Saluran Kemih
Indikator : Angka infeksi saluran kemih

Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan dan perawatan pasien yang
dipasang kateter.
Definisi Operasional : Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang diakibatkan karena
pemasangan kateter urin.
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang dipasang kateter urin dalam satu
bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan.
Standar : ≤ 3%
Data
XXII. PENGELOLAAN ASET

1. Pencatatan Administrasi Aset
Indikator : Pencatatan administrasi aset

Dimensi Mutu : Ketepatan
Tujuan : Mencegah kehilangan aset
Definisi Operasional : Pencatatan administrasi asset adalah pencatatan semua jenis
dan jumlah asset yang dimiliki rumah sakit sebagai kekayaan
rumah sakit.
Numerator : Jumlah seluruh jenis dan jumlah serta komponen pencatatan
aset yang lain yang tercatat.
Denominator : Jumlah seluruh jenis dan jumlah serta komponen pencatatan
aset yang lain yang seharusnya dicatat.
Sumber Data : Buku administrasi asset.
Standar : ≥ 90%
Penanggung Jawab Pengumpul : Kepala Instalasi Aset.
Data
2. Pelaporan Aset Tribulan, Semesteran, Tahunan
Indikator : Pelaporan asset tribulan, semesteran, tahunan

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi.
Tujuan : Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi Operasional : Pelaporan aset adalah pencatatan dan pelaporan semua asset
rumah sakit kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.
Numerator : Laporan asset yang lengkap bulanan, triwulan, semester dan
tahunan.
Denominator : Jumlah laporan asset yang seharusnya disusun dalam bulanan,
triwulan, semesteran, dan tahunan.
Sumber Data : Buku administrasi aset.
Standar : ≥ 90%
Data
3. Ketertiban Inventarisasi Aset di Setiap Ruangan

Indikator : Ketertiban inventarisasi aset di setiap ruangan.
Dimensi Mutu : Ketepatan, kesinambungan pelayanan.
Tujuan : Mencegah kehilangan asset.
Definisi Operasional : Ketertiban inventaris asset di setiap ruangan adalah
inventarisasi semua asset yang ada di seluruh ruangan.
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap 1 bulan
Periode Analisis : Setiap 3 bulan
Numerator : Jumlah seluruh jenis dan jumlah serta komponen pencatatan
aset yang lain yang harus tercatat di seluruh ruangan rumah
sakit.
Denominator : Jumlah seluruh ruangan di rumah sakit.
Sumber Data : Buku catatan inventaris aset.
Standar : ≥ 90%
Data
4. Pelimpahan Status Kepemilikan Aset
Indikator : Pelimpahan status kepemilikan aset

Dimensi Mutu : Ketepatan, kesinambungan pelayanan
Tujuan : Mencegah kehilangan aset
Definisi Operasional : Pelimpahan status kepemilikan asset adalah pelimpahan
semua barang dari pihak ketiga kepada rumah sakit.
Numerator : Jumlah seluruh jenis dan jumlah barang yang dilimpahkan.
Denominator : Jumlah seluruh jenis dan jumlah barang yang seharusnya
dilimpahkan.
Sumber Data : Buku administrasi asset.
Standar : ≥ 90%
Data

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan instalasi asset yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
terhadap pelayanan yang diberikan.
Frekuensi Pengumpulan Data : setiap bulan
Periode Analisis : Tiga bulan bulan
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang disurvei.
Denominator : Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei (minimal
n=50).
Sumber Data : Buku catatan inventaris asset.
Standar : ≥ 80%
Data
6.

Lampiran SPM, 16

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran SPM, 16

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH

NO JENIS STANDAR PELAYANAN MINIMAL BATAS

Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100% 3 tahun

17 Pelayanan Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam 1 tahun

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD Dr. MOEWARDI

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

3. Pemberi Pelayanan Kegawatadaruratan Yang Bersifat BLS/PPGD/GELS/ALS

4. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

6. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

8. Pasien Jiwa yang Dapat Ditenangkan Dalam Waktu ≤ 48 jam

9. Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

5. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

6. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

7. Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB

8. Kegiatan Pencatanan dan Pelaporan Tuberkulosis di Rumah Sakit

9. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB-MDR

10. Penegakan Diagnosis TB-MDR Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB-MDR

III. PELAYANAN RAWAR INAP

2. Dokter Tanggung Jawab Pasien Rawat Inap

4. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00-14.00 Setiap Hari Kerja

6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

7. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

8. Kematian Pasien > 48 Jam

9. Kejadian Pulang Paksa

10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

b. penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB

c. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberkulosis di Rumah Sakit

d. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB-MDR

5. Penegakan Diagnosis TB-MDR Melalui Pemeriksaan MIkroskopis TB-MDR

IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL

2. Kejadian Kematian Dimeja Operasi

3. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

4. Tidak Adanya Kejadian OPerasi Salah Orang

5. Tidak Adanya Kejasian Salah Tindakan Pada Operasi

V. PELAYANAN PERSALINAN, KIA, PERINATOLOGI DAN KB

3. Persalinan Denagn Penyulit

5. Kemampuan Menangani BBLR 1500 g – 2500 g

6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

VI. PELAYANAN INTENSIF

VII. PELAYANAN RADIOLOGI

5. Pelaksanan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rongen Dokter Sp.Rad.

6. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

8. Waktu Tunggu Dilakukan Pelayanan Simulator

10. Waktu Tunggu Dilakukan Penyinaran C₀60

VIII. PELAYANAN LABORATORIUM

3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

B. LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK

2. Pelaksana Ekspertisi Dokter Sp.MK

3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobilogi Klinik

4. Pemeriksaan Kultur Darah Menggunakan Bactek

IX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabiltasi Yang Direncanakan

2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Indikator : Waktu tunggu pelayanan obat

1. b. waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Indikator : Waktu tunggu pelayanan obat racikan