UNIVERSITAS BOJONEGORO

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN

MASYARAKAT (LPPM)
Kantor Pusat : Jalan Lettu Suyitno No. 2 Bojonegoro, Kotak Pos : 62119
Telepon / Fak : ( 0353 ) 885444, 881984, 889270, 885668, 889006 / ( 0353 ) 881984, 889006.
Website : http://unigoro.ac.id

Bojonegoro,

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Izin Penelitian/ Research/ Kabupaten Bojonegoro
KKL/KKN di -
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : Muhammad Miftahul Huda, S.Pd.,MA.
Alamat : Dsn. Kenongo Lor Rt. 01 Rw. 05 Desa Kenongosari
Kec. Soko Kab. Tuban
Perusahaan/Lembaga : LPPM Universitas Bojonegoro
Alamat : Jalan Lettu Suyitno No. 2 Bojonegoro
No. Telp/HP : 082331529852 (WhatsApp)

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat keterangan penelitian dengan data-

data sebagai berikut :
Penanggung Jawab : MUHAMMAD MIFTAHUL HUDA, S.Pd., MA.
Jenis Kegiatan (judul) : Optimalisasi Program KKBPK Melalui Pembentukan
Rumah Data Di Kampung KB Desa Wadang Kecamatan
Ngasem Kab. Bojonegoro
Tempat Tujuan
dilaksanakan kegiatan : Desa Wadang Kec. Ngasem Kab. Bojonegoro
Lama Pelaksanaan kegiatan: 3 Agustus – 31 Agustus 2019 (28 Hari)
Jumlah Personil : 27 orang
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP / KTM pemohon / penanggungjawab pelaksanaan penelitian /
survey /research/KKN/KKL;
2. Foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya serta pengesahan badan
hukumnya;
3. Proposal penelitian (berisi : latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
jangka waktu penelitian, nama peneliti, sasaran/target penelitian, metode
penelitian, lokasi penelitian dan hasil yang diharapkan dari penelitian);
4. Surat Rekomendasi tentang Survey/research/penelitian/KKN dari Bakesbangpol
Kabupaten Bojonegoro;
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
6. Surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan dan
bertanggung jawab terhadap keabsahan dokumen/berkas yang diserahkan;;
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Muhammad Miftahul Huda, S.Pd., MA.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (DIISI DOSEN PEMBIMBING KKN)

Alamat :

Perusahaan/lembaga :

Agama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan Perizinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah benar dan sah;
2. Bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peratuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang
berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, ………………………….

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………..
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

a. N a m a : (DIISI DOSEN PEMBIMBING KKN)
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. No. Telp/HP :

Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Saudara :

a. N a m a : Eric Bagus Setiawan
b. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
c. A l a m a t : Ds. Margomulyo Rt 09/Rw 01 Kec. Balen Kab.Bojonegoro
d. No. Telp/HP : 081 652 3363 (Indosat)

Untuk mengurus Surat Ijin ........................................................................................di Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, ……………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 6.000

( ) ( )