Form : K.

2
KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Kabupaten Malang
Telp. (0341) 879047 – (0341) 879205

ASESMEN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

BAGIAN I : ASESMEN KEWENANGAN KLINIS

Penjelasan untuk Dokter /Asesi
1. Pelajari prosedur dan kebijakan tentang daftar kewenangan
klinis/kompetensi dan anda yakin sudah benar-benar
memahami keseluruhan
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan
menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar kewenangan klinis, dengan
menentukan apakah anda Kompeten (K) atau Belum
Kompeten (BK)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap
kewenangan/kompetensi yang disyaratkan
4. Asesor dan asesi menandatangani formulir asesmen
Kewenangan Kerja Klinis
5. Beri tanda contreng (√) pada kolom yang dipilih
Penjelasan Untuk Mitra Bestari/Asesor:
1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan
metode dan instrumen yang telah ditentukan
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti yaitu bukti
langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau
simulasi, bukti tidak langsung berupa sertifikat pelatihan,dan
training record, bukti tambahan berupa jawaban secara
tertulis atau lisan
3. Asesor membuat keputusan : setuju (S): mandiri (M) dan
dengan supervisi (DS) terhadap kompetensi yang telah dipilih
dan tidak setuju (TS) : karena tidak ada alat (TA) dan tidak
kompeten (TK)
4. Asesor dan asesi menandatangani formulir asesmen
Kewenangan Kerja Klinis
5. Beri tanda contreng (√) pada kolom yang dipilih

Asesmen Asesmen Mitra Bestari

URAIAN ELEMEN KOMPETENSI Mandiri Keputusan
KOMPETENSI S TS
K BK M DS TA TK
PENCEGAHAN Hand Hygiene
DAN APD
PENGENDALI
Pengelolaan sampah
INFEKSI (PPI)
Pengelolaan alat medis
Pengelolaan lingkungan pasien
Penyuntikan yang aman
Etika batuk
Pengelolaan linen kotor
Surveilens PPI
Penanganan pertama tertusuk jarum
KESELAMATAN Cara identifikasi pasien
PASIEN RS Pelaksanaan komunikasi efektif
(KPRS)
Cara pemberian obat
Melaksanakan tepat prosedur untuk pasien operasi
Melakukan screning jatuh
Penanganan pasien jatuh
Pelaporan insiden
KEGAWATAN RJP
& BENCANA Penggunaan APAR
RINCIAN I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan
KEWENANGA pengobatan spesialistik masalah kesehatan mata
N KLINIS II. Melakukan tindakan/operasi
JENIS TINDAKAN / OPERASI
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extipasi Pterygium
3. Extipasi Granuloma
4. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extipasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea
dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Extirpasi corpus alienum di permukaan bola mata
dan adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema
11. Irigasi DNL
12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13. Reposisi palpebra/ jahit palpebra
14. Angkat jahitan kornea
15. Rekanalisasi DNL
16. Injeksi sub conjungtiva
17. Injeksi retro/peri bulbar
 18. ICCE
19. ECCE
20. ECCE + IOL
21. ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22. SICS
23. SICS + IOL
24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25. Discisi Aspirasi
26.Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/
Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus ataubilik mata
depan
28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30. Fako emulsifikasi
31. Fako emulsifikasi + IOL
32. Fako emulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33. Iridectomi Optik
34. Iridectomi (trauma)
35. Iridectomi perifer
36. Trabekulectomy
37. Ciklo cryo
38. Pnemomatic retinopexy
39. Injeksi Intravitreal
40. Vitreus Tap
41. Pnemomatic displacement
42. Injeksi Intravitreal
43. Vitreus Tap
44. Puntie Cairan Subretina
45. Circlage buckle
46. Pars Plana Lensectomy
47. Virectomi anterior
48. Endo laser fotocoagulasi
49. Explant Circling / buckle
50. Evakuasi silikon OIL
51. Reses/ resek otot rektus
52. Farden operation
53. Hammel scheim operation
54. Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59. Operasi Ptosis
60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir
61. Koreksi Ectropion
62. Koreksi Enteropion (ALR)
63. Koreksi Enteropion (SBL)
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
66. Probing DNL
67. Dacyo cystectomy
68. Dacryo cystorinostomy
69. Keratoplasty
70. Laser fotocoagulasi retina
71. Laser YAG
72. Laser Trabeculo plasty
73. Laser iridotomy
74. PDT
75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG

Gondanglegi,........................... Gondanglegi,...........................
Dokter/Asesi Asesor

(_____________________)
(_____________________)
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil asesmen kompetensi serta keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hal tersebut, rekomendasi asesor/mitra bestari terhadap kompetensi yang diajukan adalah :

□ Disetujui □ Disetujui dengan Catatan □ Tidak Disetujui

Catatan : Nama Asesor/ Mitra Bestari :

Tanda Tangan :

Hari dan Tanggal :

Saya telah mendapat umpan balik/masukan terhadap bukti Nama Dokter /Asesi :
yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda Tangan :

Hari dan Tanggal :

BAGIAN III : KOMITE MEDIS /SUB-KOMITE KREDENSIAL

□ Disetujui □ Disetujui dengan Catatan □ Tidak Disetujui
Tanggal :

Catatan :

Mengetahui, Gondanglegi,...........................
Ketua Komite Medis Sub. Kom Kredensial

(_____________________)
(_____________________)