.... ........................,.......................

2019

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Lombok Barat
Lamp. : di -
Hal : Lamaran Bekerja Gerung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir : FORMAT LAMARAN
Alamat :
No. Telp./HP :
dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai Sipil
dengan jabatan (sebut jabatan yang dilamar. Contoh: Ahli Pertama – Guru Kelas)
pada unit kerja (sebut unit kerja yang dilamar sesuai dengan yang tertera pada
pengumuman. Contoh: SDN 1 Sedau) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Barat.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan hasil scan

dokumen, sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk Elektornik (e-KTP) asli atau Surat Keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan asli yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. ljazah asli;
3. Transkip nilai asli;
4. Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi pada
saat kelulusan;
5. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku (untuk pelamar tenaga
kesehatan);
6. Ijazah Profesi (bagi Apoteker, Dokter, dan Dokter Gigi);
7. Sertifikat Pendidik (Linear) bagi guru yang memiliki.
8. Pas photo 4x6 berlatar belakang merah.
9. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri/ Digugurkan apabila:
 Jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan, kualifikasi
pendidikan, dan lain-lain yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk
diangkat menjadi CPNS;
 Memberikan data tidak benar/tidak lengkap pada persyaratan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
 Memiliki Ijazah yang berasal dari pendidikan kelas jauh.
10. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah dengan alasan apapun paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
11. Surat Keterangan Dokter asli yang menerangkan jenis dan tingkat disabilitas
(bagi pelamar penyandang disabilitas);

Demikian lamaran ini Saya buat. Atas perhatian dan perkenan Bapak,
Saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,- Ttd.

(..............................................)