Lampiran :

Nomor :
Tanggal :

MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada analisa dan
Tahunan, dan melalui analisa situasi dan analisa dan analisa dan perumusan perumusan masalah
perumusan masalah perumusan masalah masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya
kecil besar

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, mengirimkan dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mengirimkan mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback dari Dinkes
mendapat feedback dari Dinas kesehatan mendapat feedback Kab/Kota
Kab/kota

JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)

Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh

petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)•
Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian
seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan
arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non
PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
jelas dan lengkap: ketentuan

b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan sesuai kompetensi, sesuai kompetensi) kompetensi)
tanggung jawab seluruh petugas : tidak di
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung
jawab untuk seluruh petugas;
 · Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan
kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)

Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan

tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab:

· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

petugas

· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% ada

petugas

· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
petugas
 · Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek tersebut
petugas dengan cara : tersebut dan tepat tersebut dan tepat waktu dan tepat waktu
waktu

· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system tidak ada Input data pada update input data update input data lengkap pada
informasi data SDM Kesehatan aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi aplikasi

b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data data kebutuhan dan data lengkap (keadaan dan
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai kebutuhan/ keadaan keadaan tidak lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
Permenkes 33 Tahun 2015 saja PNS/Non PNS)

b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
Kesehatan

• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan lengkap
kompetensi seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

,-Rencana Diklat 5 tahunan

b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak memenuhi, 4 aspek lengkap
pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh lengkap
pejabat fungsional :

·Mempunyai peraturan yang mendasari

pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat
fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK

kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh

pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan

jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.

b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja
puskesmas
 b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 =
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada ada
puskesmas

b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

JUMLAH

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Tidak ada Ada , hanya satu Ada 2 dokumen ada lengkap
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian (hanya BKU)
belanja, Register /lembaran penutupan kas
perbulan .

c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan tidak ada Ada, tapi tidak di Ada, ditanda tangani langkap
(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan tanda tangani oleh KPA, tapi tidak dilampiri
keuangan daerah) KPA print out rekening
 c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Tidak melakukan Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap bulan
keuangan secara berkala 6 bulan sekali triwulan

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan bulanan dan
Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa laporan bulanan dan bulanan dan bulanan dan dokumen dokumen pendukung lengkap
Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tidak melaporkannya dokumen pendukung pendukung tidak serta melaporkan ke Dinas
tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, ke Dinas Kesehatan tidak lengkap serta lengkap serta Kesehatan Kab/Kota
laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Kab/Kota tidak melaporkan ke melaporkan ke Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
berbasis KBKP

C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan
aset tidak ada Ada

c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris

Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua

A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
 c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan
(KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua

c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan

JUMLAH

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
d.1
a. Data survey direkap

b. Data survey dianalisis

c. Hasil analisa di buat mapping

d. Hasil analisa di buat rencana intervensi

c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan

intervensi
 e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi

Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen

d.2
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga

Aktif oleh Kepala Desa/Lurah

c. Ada rencana peningkatan strata

Desa/Kelurahan Siaga Aktif

d. Ada jadwal pembinaan

e. Ada dukungan anggaran dari

Puskesmas/Desa/Kelurahan

d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu tidak ada > 2 komponen
d.4 PTM, Poskesdes dll) 1 komponen 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

JUMLAH

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang Susunan pengelola data Lengkap meliputi Penanggung
yang bertugas dan informasi ada tetapi jawab, koordinator dan Anggota
sebagai pengelola hanya berjalan sebagian
data dan informasi

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Tida ada Ada tetapi tidak ada tetapi tidak Lengkap termasuk rencana
Informasi Kesehatan lengkap disertakan dengan lima tahunan dan rencana
perencanaan pengembangan SDM pengelola
peningkatan SDM data dan informasi
pengelola data dan
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan
meliputi terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas
dan jaringannya

b. Survei Lapangan

c. Laporan Lintas Sektor Terkait

 d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di wilayah kerjanya

e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan lengkap
Pelaporan Puskesmas tidak tepat waktu dan kurang lengkap kurang lengkap

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Tidak Ada berkirim laporan Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
Berbasis Teknologi secara eletronik

e.6 Desiminasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data Desiminasi tidak hanya Desiminasi data dan informasi
informasi sudah dalam bentuk manual
didesiminasikan tetapi elektronik

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas tidak ada Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun lengkap dan update
(sosial media) akun sosmed sosmed

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan

JUMLAH

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap POA 5
Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perencanaan program dokumen program dokumen program th,POA 1 th, RUK, RPK,
perumusan masalah , menentukan prioritas analisis situasi, identifikasi
masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, masalah, perumusan masalah ,
RPK prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 ada lengkap
esensial, UKM pengembangan , UKP, dokumen dokumen
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
f.4

Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi cakupan , 50 % cakupan 51-80%

lanjutan tidak ada keluarga keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6

Cakupan indikator Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %
6.1. Cakupan KB tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
 cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %

6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %
tumbuh kembangnya tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %

6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %

6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %
dan tidak di terlantarkan tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %

6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %

sehat tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %

bersih tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
 cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 %
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada keluarga keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat

JUMLAH

G. Manajemen Mutu

Penetapan indikator mutu, proses

manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
tidak ditetapkan, ditetapkan, ditetapkan, disosialisasikan,
tidak disosialisasikan, tidak ada kesesuaian dengan visi
disosialisasikan, ada kesesuaian dengan misi Puskemas, dipahami, ada
tidak ada kesesuaian visi misi Puskemas, ada penggalangan komitmen.
dengan visi misi penggalangan
Puskemas, ada komitmen.
penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, ditetapkan,
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai disertai uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan tanggung jawab, ada kejelasan
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak garis tanggung jawab dan jalur
tidak ada kejelasan ada kejelasan garis koordinasi dalam struktur
garis tanggung jawab tanggung jawab dan organisasi Puskesmas
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur struktur organisasi
organisasi Puskesmas
Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman atau Ada pedoman mutu, ditetapkan
manual mutu, tidak manual mutu, sudah oleh kepala puskesmas
ditetapkan ditetapkan, tetapi tidak disertai bukti kegiatan
ada bukti kegiatan penyusunan pedoman mutu
penyusunan pedoman
mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan Tidak ada Ada rencana/ Ada rencana/ program Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu Puskesmas program tahunan tahunan peningkatan peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, mutu, ada bukti proses proses penyusunan, sudah
tidak ada bukti penyusunan, sudah diimplementasikan, disertai
proses penyusunan, diimplementasikan, tidak bukti implementasi.
belum ada disertai bukti
implementasi implementasi.

INDIKATOR PROSES
 g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai rencana
tidak ada rencana sesuai rencana rencana namun dengan dokumen yang
beberapa dokumen yang dipersyaratkan dalam
dipersyaratkan dalam pembuktian lengkap.
pembuktian tidak
lengkap

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai rencana
tidak ada rencana sesuai rencana rencana namun dengan dokumen yang
beberapa dokumen yang dipersyaratkan dan pembuktian
dipersyaratkan dalam lengkap.
pembuktian tidak
lengkap

INDIKATOR OUTPUT

Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen,

UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
g.10
Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana
sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
sesuai standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang
dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila
terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator terpenuh ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis dan tidak dikerjakan dokumen lengkap
pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal

(PMI)
 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan dilalukan
g.15 terpenuhi terpenuhi
1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas

menerima spesimen dari pasien
,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk
spesimen tersebut saat diterima yaitu volume,
warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak

sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam
buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu
melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratorium
lain dalam bentuk yg relatif stabil )
 6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
terpenuhi
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan
reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan
analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan

dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut

metoda dan prosedur sesuai protap masing-
masing parameter

5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

 g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil

3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil

sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) dokumen lengkap

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh

pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH
TOTAL

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Keseh
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan men
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
 Keputusan Kepala Puskesmas Lemahabang
/ SK / PKM LA / V /2019
3 Mei 2019

)
NILAI HASIL

7
 0

s Kesehatan Kab/kota

oordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

asil akhir dikelompokkan menjadi :
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN

1 2 3 4
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 persen (%)
Hamil K4 adalah Cakupan ibu hamil yang █("Jumlah ibu hamil "
telah memperoleh pelayanan @"yang memperoleh
antenatal sesuai dengan standar pelayanan" @" antenatal K4 di
minimal 4 (empat) kali selama wilayah" @" kerja Puskesmas
kehamilannya disuatu wilayah pada " @"kurun waktu satu
kerja Puskesmas pada kurun tahun" )/█("Jumlah sasaran
waktu satu tahun ibu hamil " @"di wilayah kerja
Puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%

2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan
Persalinan oleh Tenaga oleh tenaga kesehatan adalah
Kesehatan Persentase ibu bersalin yang
mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kopetensi kebidanan
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun.
█("Jumlah ibu bersalin yang" @" persen (%)
ditolong oleh tenaga kesehatan"
@" di wilayah kerja Puskesmas"
@" pada kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah seluruh
sasaran" @" ibu bersalin di
wilayah" @" kerja Puskesmas
pada " @"kurun waktu satu
tahun" ) x 100%
 wilayah" @" kerja Puskesmas
pada " @"kurun waktu satu
tahun" ) x 100%

3 Cakupan Komplikasi █("Jumlah komplikasi

Kebidanan yang ditangani Cakupan komplikasi kebidanan
yang ditangani adalah Ibu dengan
komplikasi kebidanan di satu
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu yang mendapat
penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas).
persen (%)
kebidanan " @"yang
mendapatkan penanganan" @"
definitif di wilayah kerja" @"
Puskesmas pada kurun "
@"waktu satu tahun" )/█("20%
jumlah ibu hamil" @" yang ada
di wilayah " @"kerja Puskesmas
dalam " @"kurun waktu satu
tahun" ) x 100%

4 Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan pelayanan nifas adalah

█("Jumlah ibu nifas yang telah "
persen (%)
Lengkap Pelayanan kepada ibu dan @"memperoleh 3 kali pelayanan"
neonatal pada masa 6 jam sampai @" nifas sesuai standar di "
dengan 42 hari pasca persalinan @"wilayah kerja Puskesmas "
sesuai standar. @"pada kurun waktu satu
tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin
" @"di wilayah kerja Puskesmas"
@" dalam kurun waktu satu
tahun" ) x 100%

5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas █("Jumlah ibu yang melahirkan" persen (%)
Persalinan di Fasilitas kesehatan adalah Pelayanan @" di fasilitas kesehatan di
Kesehatan pertolongan persalinan kepada ibu wilayah " @"kerja Puskesmas
pada kurun waktu" @" satu
bersalinan di fasilitas kesehatan tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin
dasar dan rujukan sesuai standar. di wilayah" @" kerja Puskesmas
dalam kurun " @"waktu satu
tahun" ) x 100%

B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal 1 █("Jumlah neonatus yg telah persen (%)
Neonatus (KN1) memperoleh" @" pelayanan
(KN 1) adalah cakupan neonatus Kunjungan Neonatus" @" pada
yang mendapatkan pelayanan masa 6−48 jam setelah lahir "
sesuai standar pada 6-48 jam @"sesuai standar di wilayah
setelah lahir di wilayah kerja kerja " @"Puskesmas dalam
Puskesmas dalam kurun waktu waktu satu
satu tahun. tahun" )/ █("Seluruh sasaran
bayi di " @"wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun " ) x 100%

2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal █("Jumlah neonatus yang telah persen (%)
Neonatus Lengkap (KN (KN) Lengkap adalah cakupan " @"memperoleh 3 kali
pelayanan" @" Kunjungan
Lengkap) neonatus yang telah memperoleh Neonatus (KN) pada" @" 6−48
3 kali pelayanan Kunjungan jam, 3−7 hari, 8−28 hari "
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, @"sesuai standar di wilayah
8-28 hari sesuai standar (3 kali kerja" @" puskesmas dalam
pelayanan) di wilayah kerja waktu satu tahun
" )/█("Seluruh sasaran bayi di "
puskesmas dalam waktu satu @" wilayah kerja puskesmas "
tahun @"dalam kurun waktu satu
tahun " ) x 100%

3 Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan █("Jumlah neonatus dengan " persen (%)
Komplikasi yang ditangani komplikasi yang ditangani adalah @"komplikasi yang ditangani "
neonatus dengan komplikasi di @"di wilayah kerja Puskesmas "
@"dalam kurun waktu satu
wilayah kerja puskesmas pada tahun" )/█("15% dari sasaran
kurun waktu tertentu yang bayi " @"yang ada di wilayah
ditangani sesuai dengan standar kerja" @" Puskesmas dalam
oleh tenaga kesehatan terlatih di kurun" @" waktu satu tahun " )
sarana pelayanan kesehatan. x 100%

█("Jumlah bayi yang memperoleh

" @"pelayanan kesehatan
(minimal " @"4 kali) sesuai
standar disatu" @" wilayah kerja
pada kurun" @" waktu
tertentu" )/█("Jumlah seluruh
sasaran " @"bayi di wilayah kerja "
@"puskesmas dalam " @"kurun
 █("Jumlah bayi yang memperoleh persen (%)
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah " @"pelayanan kesehatan
cakupan bayi yang memperoleh (minimal " @"4 kali) sesuai
pelayanan kesehatan sesuai standar disatu" @" wilayah kerja
pada kurun" @" waktu
dengan standar oleh dokter, bidan, tertentu" )/█("Jumlah seluruh
dan perawat yang memiliki sasaran " @"bayi di wilayah kerja "
kompetensi klinis kesehatan, @"puskesmas dalam " @"kurun
paling sedikit 4 kali di wilayah waktu satu tahun " ) x 100%
kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak █("Jumlah anak balita yang "
persen (%)
Balita @"memperoleh pelayanan anak
" @"balita sesuai standar
Cakupan pelayanan anak balita disuatu" @" wilayah kerja pada
adalah anak balita (12 – 59 bulan) kurun waktu
yang memperoleh pelayanan tertentu" )/█("Jumlah seluruh
anak balita" @" di wilayah kerja
pemantauan pertumbuhan minimal puskesmas " @"dalam kurun
8 kali setahun, pemantauan waktu satu tahun" ) x 100%
perkembangan (SDIDTK) minimal
2 kali setahun, serta pemberian
Vitamin A 2 kali setahun

C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan peserta KB Aktif adalah persen (%)
jumlah peserta KB Aktif █("Jumlah PUS yang
mengguanakan " @"kontrasepsi
dibandingkan dengan jumlah di wilayah kerja Puskesmas" @"
pasangan usia subur (PUS) di dalam kurun waktu satu
wilayah kerja Puskesmas dalam tahun" )/█("Seluruh PUS di
kurun waktu satu tahun. wilayah" @" kerja Puskesmas
dalam" @" kurun waktu satu
tahun " ) x 100%

JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil
mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal 90
tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir
Mendapatkan Inisiasi Persentase bayi baru lahir yang
Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif
TTD adalah tablet yang
sekurangnya mengandung zat besi █("Jumlah ibu hamil yang "
setara dengan 60 mg besi @"mendapat minimal 90 TTD
elemental dan 0,4 mg asam folat" )/"Jumlah ibu hamil yang ada"
x 100% Persen (%)
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.
█("Jumlah bayi baru lahir hidup
mendapat IMD adalah proporsi " @"yang mendapat
bayi baru lahir hidup yang IMD" )/█("Jumlah seluruh bayi" Persen (%)
@" baru lahir hidup" ) x 100%
mendapat IMD terhadap jumlah
bayi baru lahir hidup x 100%.
· Bayi usia kurang dari 6 bulan
adalah seluruh bayi umur 0 bulan
1 hari sampai 5 bulan 29 hari Persen (%)
█("Jumlah bayi kurang dari "
· Bayi mendapat ASI Eksklusif @"6 bulan masihmendapat "
kurang dari 6 bulan adalah bayi @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah
kurang dari 6 bulan yang diberi ASI bayi kurang dari " @"6 bulan
saja tanpa makanan atau cairan yang di recall" ) x 100%
lain kecuali obat, vitamin dan
mineral berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi kurang dari
6 bulan mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi kurang dari 6
bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh
bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Ditimbang ( Balita adalah anak yang berumur
di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Persen (%)
hari)
S Balita adalah jumlah seluruh
sasaran (S) balita yang ada di
suatu wilayah.

jumlah balita ditimbang di

suatu wilayah/jumlah balita
yang ada x 100 %

D Balita adalah jumlah balita yang

ditimbang (D) di suatu wilayah.

Persentase D/S adalah jumlah

balita yang ditimbang terhadap
balita yang ada dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Balita adalah anak yang berumur
Timbangan (N) di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Persen (%)
hari)

Balita ditimbang (D) adalah anak

umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.

█("Jumlah balita yang "

@"Naik Berat Badannya
" )/█("Jumlah seluruh
balita " @"yang
ditimbang – (balita tidak
" @"ditimbang bulan" @"
lalu + balita baru)" ) x
100%
 Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan █("Jumlah balita yang "
grafik berat badan mengikuti garis @"Naik Berat Badannya
pertumbuhan atau kenaikan berat " )/█("Jumlah seluruh
badan sama dengan kenaikan balita " @"yang
berat badan minimum atau lebih. ditimbang – (balita tidak
Kenaikan berat badan ditentukan " @"ditimbang bulan" @"
dengan membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
lalu + balita baru)" ) x
bulan lalu. 100%

Balita tidak ditimbang bulan lalu

(O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang
baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita
yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur
mempunyai KMS/ buku KIA di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Persen (%)
hari)
 Persentase Balita
mempunyai KMS/ buku KIA

Buku KIA adalah buku yang berisi █("J Jumlah balita yg "
catatan kesehatan ibu (hamil, @"mempunyai buku KIA/ KMS
bersalin dan nifas) dan anak (bayi " )/█("Jumlah seluruh "
baru lahir, bayi dan anak balita) @"Balita yang ada " ) x 100%
serta berbagai informasi cara
memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS)

adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi
mendapatkan Kapsul Vitaim umur 6-11 bulan yang ada di suatu Persen (%)
A Dosis Tinggi wilayah kabupaten/kota
Persentase Balita 6-59 bulan
mendapatkan Kapsul Vitaim
A Dosis Tinggi
Balita umur 12-59 bulan adalah
balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita

umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

jumlah bayi umur 6-11 bulan

Kapsul vitamin A adalah kapsul
yang mengandung vitamin A dosis
tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur
6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
yang mendapat vit A+ balita
umur 12 -59 bulan yang
mendapat vitamin A / jumlah
bayi dan balita 6-59 bulan x
100 %
 Persentase balita mendapat
kapsul vitamin A adalah jumlah
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.

8 Persentase Remaja putri di · Remaja Putri adalah remaja

sekolah usia 12-18 tahun putri yang berusia 12 -18 tahun
mendapatkan TTD Persen (%)
yang bersekolah di SMP/SMA atau
sederajat
· TTD adalah tablet yang
sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh secara mandiri

Jumlah remaja putri yang

mendapat TTD/Jumlah
█("Jumlah remaja putri
seluruh putri x 100 %TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"rem
" @"mendapat
remaja
· Remaja putri mendapat
TTD adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
 · Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang
ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil Persen (%)
Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas
mendapat Makanan (LiLA) < 23,5 cm
Tambahan
Makanan Tambahan adalah
makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam
bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan
bahan pangan lokal. jumlah ibu hamil KEK yang
mendapat makanan
Persentase Ibu hamil KEK tambahan/jumlah sasaran ibu
mendapat makanan tambahan hamil KEK x 100 %
adalah jumlah ibu hamil KEK yang
mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada dikali 100%.

10 Persentase Balita Kurus Balita kurus adalah anak usia 6

mendapat Makanan bulan 0 hari sampai dengan 59
Tambahan bulan 29 hari dengan status gizi Persen (%)
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).

jumlah balita kurus yang

mendapat makanan
 mendapat Makanan
Tambahan

Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat gizi jumlah balita kurus yang
diluar makanan utama dalam mendapat makanan
bentuk makanan tambahan tambahan / jumlah seluruh
pabrikan atau makanan tambahan sasarn balita kurus yang ada
bahan pangan lokal. x 100 %

Persentase balita kurus

mendapat makanan tambahan
adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali
100%.

JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali

1. Keluarga

2.
Sekolah

3. Tempat-
tempat Umum

4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga jumlah keluarga yang Keluarga
keluarga adalah Kegiatan penyampaian mendapatkan penyuluhan
informasi oleh petugas dari petugas/jumlah seluruh
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas sasaran intervensi PIS PK
dengan sasaran keluarga dan atau keluarga yang tidak ber
anggotanya yang mendapat PHBS x 100 %
intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung
alat bantu/media penyuluhan.

2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah jumlah sekolah yang Sekolah

sekolah adalah Kegiatan penyampaian mendapatkan penyuluhan
informasi oleh petugas PHBS/jumlah seluruh sekolah
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja
secara berkelompok dengan puskesmas x 100 %
sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya
adalah agar tahu, mau dan mampu
menolong dirinya sendiri di bidang
kesehatan dengan menerapkan
PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan
terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Tempat- Penyuluhan PHBS di Tempat- jumlah tempat tempat umum TTU
Tempat Umum Tempat Umum adalah kegiatan yang mendapat penyuluhan
penyampaian informasi oleh PHBS di wilayah kerja
petugas Puskesmas/mitra kerja puskesmas / jumlah seluruh
Puskesmas kepada pengelola tempat tempat umum di
tempat-tempat umum secara wilayah kerja puskesmas x
berkelompok (5-30 orang) dengan 100 %
sasaran tempat-tempat
Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali
dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

4. Frekuensi penyuluhan di Penyuluhan PHBS di Fasilitas jumlh penyuluhan kesehatan Frekuensi

Fasilitas Kesehatan Kesehatan adalah kegiatan di fasilitas kesehatan / 96 kali Penyuluhan
penyampaian informasi secara x 100 %
berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan
jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 2 kali dalam satu
minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Interpersonal dan Komunikasi Interpersonal dan Jumlah pengunjung /pasien orang
Konseling Konseling (KIP/K) di Puskesmas puskesmas yang
adalah pengunjung/pasien yang mendapatkan KIP /K / jumlah
harus mendapat tindak lanjut seluruh pengunjung
dengant KIP/K di klinik khusus puskesmas dalam satu tahun
atau klinik terpadu KIP/K, terkait x 100 %
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS
dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan
didukung alat bantu media KIP/K.
Pembuktian dengan : nama
pasien, tanggal konsultasi, nama
petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum

3 Penyuluhan kelompok oleh Penyuluhan kelompok oleh jumlah penyuluhan kelompok Kali/frekuensi
petugas kesehatan di dalam petugas didalam gedung dalam gedung puskesmas penyuluhan
gedung Puskesmas Puskesmas adalah penyampaian dalam 1 tahun / 96 kali x 100 kelompok
informasi kesehatan kepada %
sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang)
yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu
minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan : jadwal,
materi, dokumentasi, pemberi
materi, alat bantu yang digunakan,
buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Jumalh institusi kesehatan Gedung/buah
Institusi Kesehatan Institusi Kesehatan adalah ber PHBS dalam kurun 1
(Puskesmas dan jaringanya : pengkajian dan pembinaan PHBS tahun/jumlah seluruh institusi
Puskesmas Pembantu, di tatanan institusi kesehatan kesehatan di wilayah kerja
Polindes, Poskesdes. dll). (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas x 100 %
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan
air bersih yang mengalir memakai
sabun, menggunakan jamban,
membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok, tidak
meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data
kajian PHBS Institusi Kesehatan,
tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga jumlah kunjungan rumah ke Kunjungan
Individu/Keluarga melalui adalah suatu bentuk kegiatan yang pasien /keluarga /jumlah rumah
Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas kesehatan seluruh seluruh sasarn
berupa kunjungan rumah sebagai kunjungan rumah x 100 %
tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung
puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena
masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian dengan :
buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal
kunjungan, materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Rumah
rumah tangga Rumah Tangga adalah pengkajian Tangga ber
dan pembinaan PHBS di tatanan PHBS
Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes,
memberi ASI Eksklusif,
menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun &
air bersih, menggunakan jamban jumlah rumah tangga ber
sehat, memberantas jentik, makan PHBS di wilayah kerja
sayur dan buah, melakukan puskesmas /jumlah rumah
aktivitas fisik, tidak merokok di tangga di wilayah kerja
dalam rumah pada setiap rumah puskesmas x 100 %
tangga yang ada dxi wilayah kerja
Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil
kajian.
7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Presentase
Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurah
dilihat melalui presentase (%) dengan Strata Purnama dan an Siaga Aktif
Strata Desa/Kelurahan Siaga Mandiri minimal 50% dari jumlah █("Jumlah Desa/Kelurahan Strata
Aktif Desa/Kelurahan yang ada (8 berStrata" @" Purnama dan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
indikator strata Desa/Kelurahan Purnama dan Mandiri
Siaga Aktif : Forum Masyarakat Mandiri" )/█("Seluruh
Desa/Kelurahan, KPM/Kader Desa/Kelurahan Siaga "
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke @"Aktif yang ada di wilayah
Pelayanan Kesehatan Dasar, kerja Puskesmas" )x100%
Posyandu dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah
Tangga). Pembuktian dengan :
Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
8 Cakupan Pembinaan UKBM Presentase
dilihat melalui presentase (%) · Posyandu Purnama Posyandu
Posyandu strata Purnama adalah Posyandu yang dapat strata
dan Mandiri (Prosentase melaksanakan kegiatan lebih dari Purnama dan
Posyandu yang ada di 8 kali per tahun, dengan rata-rata Mandiri
wilayah kerja Puskesmas jumlah kader sebanyak 5 orang
Strata Purnama dan Mandiri) atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari
50%, mempunyai kegiatan
tambahan lebih dari 2 kegiatan,
dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya
masih terbatas yakni kurang dari
50% kepala keluarga di wilayah
kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah "Jumlah Posyandu strata
posyandu yang dapat Purnama dan
melaksanakan kegiatan lebih dari Mandiri" /"Seluruh Posyandu
8 kali per tahun, dengan rata-rata yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%
jumlah kader sebanyak 5 orang
atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan
lebih dari 2 kegiatan serta telah
memperoleh sumber pembiayaan
dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih
dari 50% kepala keluarga yang
bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal
Kecamatan, SK Pokja Juml"█)
ah
Desa/Kelurahan Kegiatan
advokasi
kepada"
@"
kepala
Desa/Lur
ah,
Camat/Li
ntas
Sektor
12"" )/
Kali"
X100%
 ah
Kegiatan
advokasi
kepada"
@"
kepala
9 Advokasi Puskesmas kepada Kegiatan advokasi yang dilakukan Desa/Lur Kali/Frekuens
Kepala Desa/Kelurahan, tenaga kesehatan Puskesmas ah, i
Camat dan Lintas Sektor dengan sasaran kepada Kepala Camat/Li
Desa/Kelurahan, Camat, Lintas ntas
Sektor
Sektor, dilakukan minimal (satu) 12"" )/
kali dalam satu bulan, guna Kali"
mendapatkan komitmen/dukungan X100%
kebijakan/ang-garan dalam bidang jumlah advokasi kepada
kesehatan. Pembuktian dengan kepala desa/camat /lintas
buku visum, substansi advokasi, sektor/12 x 100 %
nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
Juml"█)
ah
kegiatan
Puskesm
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang as
jumlah) luar kegiatan di luar Kegiatan
di
gedung,
kegia
dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung " dengan mitra kerja /
gedung dengan mitra kerja (unsur 12 tan
x 100 %
@"dilaks
pemerintahan : Lintas Program, orie
anakan
swasta/ dunia usaha, LSM dan ntasi
dengan
mitra
organisasi massa, organisasi "" █("J
)/kerja
profesi), dilakukan minimal 1 (satu) 12umla
Kali" x
kali dalam satu bulan. Pembuktian 100%h
dengan nama kegiatan, petugas
yang melaksanakan, nama mitra
Kade
kerja, buku visum r
yang
mend
apat"
@
p"ro
mosi
kese
hatan
"
)/@)
Jum"
 mend
apat"
@
p"ro
11 Orientasi Promosi Kesehatan Kegiatan yang bertujuan untuk jumlah
mosikader yang mendapat Orang
(Promkes) bagi Kader meningkatkan pengetahuan dan orientasi
kese promosi
keterampilan Kader dalam kesehatan /jumlah seluruh
Promosi Kesehatan dan hatan
kader di puskesmas x 100 %
Pemberdayaan Masyarakat, yang "
dilaksanakan dalam waktu tertentu )/@)
dengan alokasi anggaran baik dari Jum"
Puskesmas maupun dari mitra lah
kerja serta dari anggaran lainnya. selur
Pembuktian dengan nama kader uh
yang diorientasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, kader
dokumentasi, notulen/laporan di
kegiatan. wilay
ah
kerja
Pusk
12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan esma Jumlah jenis
menyebarluasan informasi) informasi kesehatan dengan s" x media
menggunakan berbagai media 100%
Komunikasi, Informasi dan
Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak
(leaflet, booklet, poster), alat █("Jumlah jenis media KIE
peraga, media elektronik (TV, yang digunakan" @" untuk
infokus) penyebar luasan informasi
kesehatan " )/█("5 jenis
media (dalam gedung, luar
gedung," @" media
elektronik, medsos dan
media tradisional)" )x 100%
 2. Luar gedung : spanduk,
billboard, umbul-umbul.

3. Media Elektronik : TV, radio,

SMS

4. Medsos
Media tradisional

13 Pendampingan Pelaksanaan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang Jumlah

SMD dan MMD tentang ada di wilayah Kerja Puskesmas █("Jumlah Desa/Kelurahan Desa/Kelurah
Kesehatan endapat yang memerlukan pemberdayaan mendapat pendampingan an yang
pendampingan kegiatan masyarakat, dengan langkah- kegiatan" @"pemberdayaan dilakukan
masyarakat (SMD, MMD)
pemberdayaan masyarakat langkah kegiatan pertemuan " )/"Jumlah pendampinga
(SMD, MMD) ) tingkat Desa, Survey Mawas Diri, Desa/Kelurahan yang ada di n SMD, MMD
Musyawarah Masyarakat Desa I,II, wilayah kerja Puskesmas" x selama satu
hal tersebut bertujuan agar 100% tahun.
kegiatan tersebut dapat berjalan
secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan :
lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana

JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap jumlah penduduk yang Persen (%)
terhadap akses sanitasi yang akses sanitasi yang layak (Jamban mendapatkan sanitasi yang
layak (jamban sehat) Sehat) adalah Prosentase layak / jumlah seluruh
penduduk dengan akses fasilitas penduduk x 100 %
sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat)
dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase

2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan jumlah penduduk dengan

terhadap akses air minum akses berkelanjutan terhadap air akses air minum yang
yang berkualitas (memenuhi minum yang berkualitas adalah berkualitas / jumlah
syarat) perbandingan antara penduduk penduduk di wil kerja
dengan akses terhadap sumber air puskesmas x 100 %
Persen (%)
minum berkualitas (memenuh
syarat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.

3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan jumlah desa yang
melaksanakan STBM STBM di Wilayah Puskesmas melaksanakan STBM di
setiap tahunnya adalah dimana wilker puskesmas / jumlah
Desa yang melaksanakan ditandai seluruh desa di wilker
desa tersebut sudah melakukan puskesmas x 100 %
pemicuan minimal 1 dusun/RW, Jumlah desa
adanya rencana kerja masyarakat
(RKM) dan adanya natural leader
 4 Presentase Inspeksi
Kesehatan lingkungan
terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan jumlah IKL yang
terhadap Sarana Air Bersih, Pasar dilaksanakan di sarana air
Sehat, TFU dan TPM adalah bersih, pasar sehat,TFU,dan
kegiatan pemeriksaan dan TPM / jumlah seluruh sarana
pengamatan secara langsung air bersih,pasar
terhadap media lingkungan dalam sehat,TFU,TPM x 100 %
rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan
kualitas lingkungsn sehat pada Persen (%)
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat,
TFU dan TPM

JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah jumlah orang terduga TB
terduga TB Daerah Kabupaten/Kota dalam yang mendapatkan
memberikan pelayanan orang pelayanan sesuai standar ( 1
dengan terduga TB, yg dinilai dari thn ) , jumlah orang terduga
persentase jumlah orang terduga TB di wil ker puskesmas x
Persen (%)
TB yg mendapatkan pelayanan TB 100 %
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
2 Cakupan Pengobatan semua Cakupan Pengobatan Semua jumlah semua kasus TB yang
kasus TB Kasus TB (Case Detection diobati dan dilaporkam di
Rate/CDR) yang Diobati adalah wilker dalam satu
jumlah semua kasus TB yang tahun/perkiraan jumlah kasus
diobati dan dilaporkan diantara TB di wilker puskesmas x 100
perkiraan jumlah semua kasus TB %
(insiden) dalam wilayah kerja
Persen (%)
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun

3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan jumlah semua kasus TB yang

Pengobatan Pasien TB Pasien TB Semua Kasus adalah sembuh dan pengobatan
Semua Kasus jumlah semua kasus TB yang lengkap di wilker dalam satu
sembuh dan pengobatan lengkap tahun/jumlah semua kasus
di antara semua kasus TB yang TB yang diobati dan
Persen (%)
diobati dan dilaporkan di wilayah dilaporkan di wilker
kerja Puskesmas dalam kurun puskesmas x 100 %
waktu 1 tahun.

Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua
kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah jumlah orang yang beresiko
dengan risiko terinfeksi HIV Daerah Kabupaten/Kota dalam terinfeksi HIV dan
memberikan pemeriksaan HIV mendapatkan pelayanan
terhadap orang berisiko terinfeksi sesuai standar di
HIV dinilai dari persentase orang fasyankes( 1 thn )/jumlah
berisiko terinfeksi HIV yang datang seluruh orang beresiko
ke fasyankes dan mendapatkan terinfeksi HIV di wilker
pemeriksaan HIV sesuai standar di puskesmas dlm 1 tahun x
wilayah kerjanya dalam kurun 100 % Persen (%)
waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.

Persentase cakupan Cakupan Penemuan Penderita jumlah balita dengan

penemuan penderita Pneumonia Balita adalah
pneumonia balita Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam
5 kurun waktu satu tahun
pneumonia yang ditangani
sesuai standar / perkiraan
jumlah balita dengan
pneumonia di wilker
puskesmas x 100 %
Persen (%)
6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus █(@@@"Jumlah Penderita
pelayanan diare pada kasus Diare pada semua umur yang Diare Semua Umur Dilayani
semua umur mendapatkan pelayanan / " @"Dalam 1
pengobatan di Fansyaks Tahun" )/"Target Penemuan Persen (%)
Penderita Diare Semua
Umur " x 100%

7 Cakupan Layanan Rehidrasi

Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif "Jumlah LROA di

(LROA) adalah Layanan yg berada Fasyankes dalam 1
di fasyankes, yg melakukan tahun" /█("Jumlah LRO di
kegiatan tatalaksana diare dan Fasyankes " @"dalam 1
/
tahun yang sama" )x 100%
atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas, Persen (%)
paling tidak pada 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi Angka kesakitan adalah angka jumlah kasus baru dalam
dini Hepatitis B pada Ibu yang menunjukkan proporsi kurun waktu tertentu/jumlah
Hamil kasus/kejadian (baru) penyakit populasi dalam kurun waktu
dalam suatu populasi. Angka tertentu x 100 %
Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan Persen (%)
konstanta.

9 Cakupan pemeriksaan kontak Semua penderita kusta dan semua

pada penderita kusta anggota keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠
kontak, minimal 20 kontak 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 Persen (%)
serumah yang dilakukan 1 tahun 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑎𝑘)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
sekali selama lima tahun. 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑘𝑢𝑠𝑡𝑎)x 100 %

10 Cakupan pemeriksaan fungsi Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)

syaraf (PFS) pada penderta merupakan deteksi adanya neuritis
kusta / reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu (Jumlah kasus yang
diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan PFS)/(Jumlah
kasus Kusta ) x 100%
dilakukan setiap bulan (minimal
setiap 3 bulan) namun bila ada Persen (%)
reaksi pemeriksaan dilakukan
setiap dua minggu, dan juga pada
saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tau tempat- jumlah rumah dan tempat Persen (%)
penghitungan Angka Bebas tempat umum yang diperiksa jentik
Jentik (ABJ) Cakupan
J█)
umum yang diperiksa jentik
dan hasilnya negatif dalam 1
Angka Bebas Jentik uml
tahun /jumlah rumah dan
ah umum yang diperiksa
tempat
jentik x 100 %
rum
ah
dan
tem
pat
12 Cakupan tatalaksana kasus Cakupan Pelayanan Penderita um
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠
Filariasis Filariasis adalah persentase Kasus um 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔
Filariasis yang dilakukan yan 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja g @𝑡𝑎𝑡𝑎𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎
Puskesmas dalam waktu satu 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 )/█( 𝐽
dip 𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 Persen (%)
tahun. erik
𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔
sa
𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
@je1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
ntik
dan
JUMLAH
hasi
lnya
neg
atif
tida
k
ada
jent
ik
dala
m
wak
 @je
ntik
dan
hasi
Penyakit Tidak Menular 1 Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan Skrining
lnya
█("Jumlah penduduk usia Persen (%)
Skrining Kesehatan Pada Kesehatan Pada Usia Produktif 15−59 tahun yg telah
Usia Produktif adalah persentase penduduk usia neg
mendapatkan "
@"pelayanan skrining
15-59 tahun yang mendapatkan atif
kesehatan sesuai standar "
pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja
tida
@"di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu
Puskesmas dalam kurun waktu k
satu tahun" )/█("Seluruh
satu tahun ada
penduduk usia 15−59 tahun
di wilayah kerja "
jent
@"puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun " )x 100%
ik
dala
m
2 Cakupan Desa/Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang wak desa/kelurahan
█("Jumlah
yang melaksanakan Pos melaksanakan Pos Pembinaan
Pembinaan Terpadu Terpadu (Posbindu) PTM adalah tu 1
yang melaksanakan Pos
Pembinaan " @"Terpadu
(Posbindu) PTM persentase desa/kelurahan yang tah PTM di wilayah
(Posbindu)
melaksanakan Posbindu PTM di kerja Puskesmas " @"dalam
wilayah kerja Puskesmas dalam (un
waktu satu
tahun" )/█("Seluruh Persen (%)
kurun waktu satu tahun /
desa/kelurahan di wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun
Ju)satu tahun" )x 100 %
waktu
mla
h
rum
ah
dan
tem
pat
tem
pat
um
um
 Ju)
mla
h
3 Cakupan Pelayanan HipertenCakupan pelayanan hipertensi
adalah persentase penderita
rum █("Jumlah penderita
Persen (%)
hipertensi yang mendapatkan
hipertensi yang mendapatkan ah" @"pelayanan standar di
pelayanan standar di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas dalam kurun waktu dan dalam " @"waktu satu
tahun" )/█("Jumlah orang
satu tahun temdengan hipertensi
berdasarkan hasil PIS−PK"
pat
@"di wilayah kerja puskesmas
temtahun" ) x 100%
dalam kurun waktu satu

pat
um
4 Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Persen (%)
(um
█("Jumlah ODGJ Berat
dengan Gangguan Jiwa Orang dengan Gangguan Jiwa Psikotik dan Skizofrenia)
Berat Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan
yan
" @"yang mendapatkan
pelayanan standar " @"di
kesehatan sesuai standar gwilayah kerja Kab/Kota
dalam waktu satu
diptahun" )/█("Jumlah
ODGJ Berat ( psikotik dan
erik
Skizofrenia " @"di wilayah
kerja Kab/Kota dalam
sa
kurun waktu satu tahun
" ) x 100%
jent
x (ik
5 Cakupan penderita pasung Cakupan pelayanan pada ODGJ
yang dibebaskan/ dan Berat yang di pasung adalah
100 █("Jumlah ODGJ Berat
Persen (%)

mendapatkan pelayanan setiap ODGJ Berat yang dipasung % yang dilepaskan dan
Pasung
diobati " @"sesuai standar di
kesehatan dilepaskan dan diobati sesuai wilayah kerja Kab/Kota"
standar @"dalam waktu satu
tahun" )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑂𝐷𝐺𝐽 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝐾𝑎𝑏/𝐾𝑜𝑡𝑎@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x
100%
 JUMLAH
6 SURVEILANS DAN A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
IMUNISASI
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase
bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
█("Jumlah bayi yang
mendapat " @"imunisasi
BCG di wilayah kerja
Puskesmas" @" pada kurun
waktu satu
tahun" )/█("Jumlah
sasaran bayi 0 − 11 bulan di Persen (%)
wilayah" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun" )x 100%
█("Cakupan DPT HB Hib 1
adalah Jumlah bayi usia 2− 11
bulan" @" yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke−satu di
wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 −
11 bulan di wilayah kerja " @"di Persen (%)
wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖
ke-3 di wilayah Puskesmas dalam @𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏
kurun waktu satu tahun 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒 𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
@𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%)
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11
𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4

adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖
imunisasi Polio ke-empat di 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
wilayah Puskesmas pada kurun 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑜@
waktu satu tahun 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒−𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%)
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11
𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
 5 Cakupan Campak -Rubella
(MR)
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi yang
jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi MR
mendapatkan imunisasi Campak di di puskesmas dalam kurun
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahuan/jumlah
waktu satu tahun sasaran bayi 0-11 bulan di
wilker puskesmas dalam 1
tahun x 100 %

Persen (%)

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) Ju"█)
atau sederajat, laki-laki dan mlah
perempuan yang mendapatkan
anak
imunisasi DT di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
SD/MI
atau Persen (%)
satu tahun
yang
sedera
jat
kelas 1
jumlah siswa kelas 1 SD/sederajat mendapatkan imunisasi DT diwilker puskesmas dalam
" kurun waktu satu tahun/jumlahseluruh siswa kelas 1 SD/sede
@"yan
g
menda
pat
imunis
asi DT
di
wilaya
h kerja
 sedera
jat
kelas 1
"
7 Cakupan BIAS Td @"yan
g
menda 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
pat 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛
𝑦𝑎𝑛𝑔
Cakupan BIAS Td adalah jumlah imunis3 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
@𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠
siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖
asi DT 𝑇𝑑 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
di 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎
𝑠𝑎𝑡𝑢
sederajat, laki-laki dan perempuan wilaya
𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ Persen (%)
𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷)@
h kerja 𝑑𝑎𝑛
yang mendapatkan imunisasi Td di 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)
wilayah kerja Puskesmas pada Puskes
𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖
kurun waktu satu tahun mas " 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
@"pad
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
a ) x 100%
kurun
waktu
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah satu
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) "tahun 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau 𝑦𝑎𝑛𝑔 █(
Ju)/𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1@ 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖
yang sederajat, laki-laki dan mlah 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
perempuan yang mendapat siswa
𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
imunisasi campak di wilayah kerja kelas 1
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠
Puskesmas dalam kurun waktu 1Sekola
𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) 𝑑𝑎𝑛@
𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)
satu tahun h 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖
𝑎𝑡𝑎𝑢 Persen (%)
Dasar 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
(SD) 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x100%
@dan
Madra
sah
Ibtidai
yah
(MI)@
atau
yang
sedera
jat di
wilaya
h kerja
Puskes
mas@
 Madra
sah
Ibtidai
yah
9 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu (MI)@
imunisasi ibu hamil TT2+ Hamil adalah jumlah ibu hamil atau
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙
yang mendapatkan imunisasi TT yang𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat sedera
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑇2, @𝑇𝑇
atau ke-lima di wilayah kerja jat di3, 𝑇𝑇4, 𝑇𝑇5 𝑑𝑖
Puskesmas dalam kurun waktu
wilaya
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
satu tahun
h𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@
kerja 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Puskes
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%)
mas@
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
dalam
𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖
kurun
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
waktu
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
satu
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
tahun𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
x)
100%
10 Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
Universal Child Immunization Universal Child Immunization
𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑈𝐶𝐼
(UCI) (UCI) adalah Desa/Kelurahan
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi
𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
yang ada di desa tersebut sudah 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
mendapat imunisasi dasar lengkap 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
dalam waktu satu tahun 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Persen (%)
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
11 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan
Kewaspadaan Dini dan Dini Penyakit Menular adalah
Respon (SKDR) Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB █("Jumlah laporan W2 yang Persen (%)
Mingguan (dengan menggunakan dilaporkan Puskesmas "
Form W2) @"dalam kurun waktu satu
tahun" )/"52 minggu" x 100%
12 Cakupan surveilans terpadu Cakupan Surveilans Terpadu Persen (%)
penyakit Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑇𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔
Epidemiologi penyakit menular 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛
yang bersumber data Puskesmas. 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @ 𝑝𝑎𝑑𝑎
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(12 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 ) x
13 Cakupan Pengendalian Cakupan pengendalian KLB 100% Persen (%)
Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah cakupan jumlah penyakit
yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵
ditanggulangi dalam satu tahun (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑖@
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1)
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan Upaya Pembinaan penyehat tradisional Persen (%)
Kesehatan Tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡
puskesmas berupa inventarisir, 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
identifikasi, dengan aplikasi Gan 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
Hattra, pencatatan dan pelaporan
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
tradisional di wilayah kerja @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
puskesmas dalam kurun waktu 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
satu tahun. 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡
𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎 @𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%

2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional %

Tradisional Terdaftar/Berizin
Terdaftar/Berizin adalah █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡
persentase penyehat tradisional 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
yang terdaftar atau berizin (yang 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠
mempunyai STPT/ STRKT) di @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
wilayah kerja Puskesmas dalam 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
kurun waktu satu tahun @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
) x 100%
 3 Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 %,
Kelompok Taman Obat dan tradisional yang dibina oleh 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
Keluarga (TOGA) petugas puskesmas yang berada 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 @𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠
di wilayah kerja puskesmas dalam 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
kurun wakti satu tahun 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎@ 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
@𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang Prosentasi Jemaah Haji yang
diperiksa kebugaran jasmani diperiksa Kebugaran jasmani
adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah
haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
Persen (%)
█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛@
𝑗𝑎𝑠𝑚𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x100%

JUMLAH
3 Kesehatan Kerja Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk pos UKK
Kesehatan Kerja (UKK) yang minimla 1 (satu) Puskesmas █("Jumlah Pos UKK yang
terbentuk di Wilayah Kerja terbentuk 1 (satu) Pos UKK di terbentuk diwilayah"
Puskesmas wiayah kerja pada kurun waktu @@"kerja Puskesmas dalam
satu tahun kurun waktu satu
tahunn" )/█("1 (satu) pos
1 UKK yang terbentuk yang
ada diwilayah" @"kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun" )x 100%

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝐴𝑛𝑠𝑖𝑎
mendapatkan skrining mendapat skrining kesehatan di
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
kesehatan sesuai standar wilayah kerja Puskesmas minimal
satu kali dalam kurun waktu 1
𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔
Tahun. 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎
(𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡ℎ)@𝑑𝑖 Persen (%)
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡ℎ)
X100 %
 Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4.
Pemeriksaan gangguan kognitif
usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel
Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang orang

tahun yang dibina / yang dibina / yang mendapat pelayanan
mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛
@(𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟
≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
)

3 Jumlah lansia umur ≥ 70
tahun yang dibina / yang
mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia
/posyandu lansia yang aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan Sekolah 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/
sederajat) yang
melaksanakan penjaringan
Kesehatan (kelas 1)
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛
@(𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟
≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang
) lansia
dibina / yang mendapat pelayanan Jumla█)
kesehatan/ diskreening h lansia
kesehatannya di wilayah kerja risti yang
Puskesmas minimal 1 kali dalam dibina
kurun waktu 1 tahun dan atau
yang dibi
mendapa
t kan
Jumlah posyandu lansia yang @pelaya lansia
mendapat pelayanan kesehatan nan
diwilayah
kerja
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan puskesm Persen (%)
siswa SD adalah persentase siswa as █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷
@dalam
SD yang mendapat pemeriksaan kurun𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
kesehatan dari petugas waktu𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
puskesmas dalam kurun waktu satu 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 ol𝑒ℎ
satu tahun (/𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
tahun d 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
Jumlah𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
)
lansia
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
umur 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
≥70𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
(tahun𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎
di 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
 2 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Persen (%)
(SMP/MTS/ sederajat) yang Gigi dan mulut siswa SMP adalah
melaksanakan penjaringan persentase siswa SMP yang
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝑀𝑃
Kesehatan ( kelas 7) mendapat pemeriksaan kesehatan
dari petugas puskesmas dalam
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
kurun waktu satu tahun 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑙𝑒ℎ
𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah
Kesehatan Gigi di Masyaakat persentase UKBM yang mendapat █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀
pembinaan dari petugas 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
puskesmas di wilayah kerja 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@ 𝑑𝑖
Puskesmas dalam kurun waktu 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
setahun 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%)
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑈𝐾𝐵𝑀
█ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@
) 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
J 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
u𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
m
@𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
a 100%
h
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷
k
𝑦𝑎𝑛𝑔
u 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
n
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛
j 𝑔𝑖𝑔𝑖
𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
u
 )
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
J 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
u𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
m
@𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
a 100%
2 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan h
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷
k
Kesehatan Gigi dan Mulut di mulut adalah kegiatan untuk 𝑦𝑎𝑛𝑔
u 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
SD/ MI mengubah perilaku mereka dari 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
n
kurang menguntungkan menjadi 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛
j 𝑔𝑖𝑔𝑖
menguntungkan terhadap 𝑑𝑎𝑛
u 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
kesehatan gigi pada murid kelas 1 n 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
g
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
a
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
n 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@
b Persen (%)
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
a 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
r 𝑠𝑎𝑡𝑢
u
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
@
𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔
p
e 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
s 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
e 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@
r 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
t
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
3 Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan a Persen (%)
Kesehatan Gigi dan Mulut Gigi dan mulut siswa SD adalah J
Siswa SD persentase siswa SD yang █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
K 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷
N
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
d
puskesmas dalam kurun waktu 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛
i 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛
satu tahun 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡
P 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@
u 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
s 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
k
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
e 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
s
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
m
𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎
a 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎
s 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
r 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚a 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@
w
𝑠𝑎𝑡𝑢a 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
t
j
a
l
a
 s
r
a
w
a
4 Cakupan Penanganan Siswa Cakupan Penanganan Siswa t
SD yang Membutuhkan SD/MI yang Membutuhkan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ j 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/
Perawatan Kesehatan Gigi Perawatan Kesehatan Gigi adalah 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔a 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
persentase siswa SD/MI yang 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛@
l 𝑜𝑙𝑒ℎ
█ a
mendapatkan penanganan berupa 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
n)
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
perawatan gigi oleh Petugas di @J
Puskesmas @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
u
p 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛m a 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 dl )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Persen (%)
𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎a 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔
h
k
𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@
ur
𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
er 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎk
u 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
a
n 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛mw 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 a ) x 100%
m k
JUMLAH et
d
u
TOTAL UKM PENGEMBANGAN si
UKP as
pt
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama a
u
( Puskesmas Non DTP) adalah pelayanan kesehatan st
perorangan yang meliputi obsevasi ai
medik tanpa tinggal diruang rawat e
h
inap di sarana kesehatan strata n
u
pertama. y
n
a
n(
g/
Ju██ )t
mlahe)
kunjurJ
ngani
baruus
mi
pasie
n ll
rawatae
jalannh
klinikg
@gigik
Puskeka
smasp a
 ny
a
n(
g/
Ju██ )t
1. Cakupan rawat jalan Cakupan rawat jalan adalah mlahkunjungan
jumlah e) baru rawat Persen (%)
peserta JKN jumlah kunjungan kasus ( baru ) kunju
jalan peserta rJ JKN pada kurun
rawat jalan di sarana kesehatan waktungan 1uitahun/ jumlah
baru█ s)
strata pertama kapitasi
pasie mipeserta JKN rata rata
Ju
dalamn kurun satu tahun x 100
ml ll
% rawat █ aha e)
Ju
jalankunh
klinik
mla
njug
@gigi
hngkk
Puske ana
2. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian smaspas pa
pengisian Rekam Medis rekam medis pada seluruh pasien nb
ien
danaru@p
pada pasien kunjungan rawat Puskesmas pada kurun waktu satu █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
ra
jaring d 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚
pait
𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖
jalan di Puskesmas tahun dibanding dengan jumlah annyawat
sieai
seluruh kunjungan pasien di 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝
yang P 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟
n@𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Puskesmas pada kurun waktu satu beras
inarau s
al dari 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
tahun pwais
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Persen (%)
@dala t k
(Ba
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
m jalpe 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
ru
wilaya an s 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@
dan
h m e 𝑝𝑎𝑑𝑎
@
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
kerja
Lakli as
puske 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
ma
nik es
smas gigdr
dalam)@ at
3. Cakupan kunjungan rawat Kunjungan Rawat jalan gigi mulut jumlah di ikunjungan baru rawat Persen (%)
jalan gigi adalah kunjungan pasien baru k@ur
jalan Pus pu
gigi l pada kurun waktu 1
un a
a
pelayanan medis kepada seorang tahun/ ske4%
waktukes
sm m jumlah penduduk x
pasien untuk tujuan pengamatan, 100satu %maasJ
diagnosis, pengobatan, tahun
s Kk
da
rehabilitasi, dan pelayanan 4(/ra █ nNu)
kesehatan gigi pada pasien % jari r
wat
ng u
jumlanr
an
h
ina
ny wa
pendupa at
yan
duk yak a
dalamg u-t
ng
ber
me
wilaya
asasr
nda
h l@a a
pat
kerja
daltt
puskeAsk
amu a
smas wilt
ep
aya da
pad
 an
h
ina
ny w a
pendu
pa at
yan
dukyak a
g u-t
dalamng
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat jumlah ber
me
wilaya kunjunganpasien baru Persen (%)
(IGD) adalah kunjungan pasien asasr dalam maupun luar
IGD baik
nda
Kuh l@a
█ a)
baru pada salah satu bagian wilkerpat
kerja
njungpuskesmas
dal tt / 15 %
dirumah sakit/puskesmas yang jumlah
anAsk
amu
puske kunjungan seluruhnya
menyediakan penanganan awal x 100 %at
pasien
ep
smaswil
bagi pasien yang menderita sakit baru
aya da
pad
@dala
IGD ha
dan cedera, yang dapat h
akerul
Puske
mengancam kelangsungan m
@k
smas
kurun jan a
hidupnya @baik
uru
waktupu
dalam m
nske(
satu
dan
wa
luar
tahunsm
ask/
wilaya
ktu
x
h @d( █ u
sat
100%
puske
ala)r
um
smas
tah
yang uJ
TOTAL UKP K ku
@ run█ u)
PELAYANAN PERKESMAS ( un
unju
ditang J )
ngannm
u
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam jumlah /█
ani
wa
pasi @ l
pasien yang Persen (%)
oeh m
Umum mendapat Askep gedung yang mendapat asuhan Ju
ktu
mendapatkan
en
puske w )
a asuhan
Individu keperawatan individu langsung baru
sat
keperawatan
smas la langsung pada
mla
IGD uh
ha
oleh perawat dalam
rawat jalan/jumlah pasien
tah
kurun h k
hdilakukan
@
yang Pusk ut pengkajian
waktu
tot
un ar
dan@pemeriksaan
esm n fisik oleh
u
al(/isj x 100 %
as
perawat
satu
█p)
baik
pas
tahun
dala ua
15m4er (/)
ien
%dan%
n
at
yan
luar
kunjujuwg
u
wila
gml
ngann atat
yah
rawat
dir
ah
pusk ana
jalan
esm
awpe nh
dalam s
atndu
as (/
@ya
satu ne
ng
di
ud
tahun █ l
dita
uk
( ngan
pus ))
u
dal(
i Jxr
kes
am1
oleh
mawil
pusk uu0
esm mh0
say
as p
%
@rah
dala la
a
mker
 yan
luar
kunjujuwg
u
wila
gml
ngann atat
yah
rawat
dir
ah
pusk ana
jalan
esm
awpenh
dalam
as (/ us
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko Jumlah keluarga yang mendapat jumlah nd
at
@ya keluarga yang Persen (%)
satu ne
tinggi mendapat Askep ng█
ud
asuhan keperawatan keluarga dan mendapatkan askep keluarga
keluarga diukl puskesmas /jumlah
tahun
dita
terdokumentasikan melalui askep di wilker
( ngan
pus ))
u(keluarga yang
keluarga sesuai dengan sasaran dal
permasalahan yang ditemukan i
kes
bermasalah J xr kesehatan dan
am1
oleh
termasuk tindak lanjut tercatata uu
wil0 di register R1
ma
pusk
permasalahan pada indikator puskesmas
esm mh0 x 100 %
Program Indonesia Sehat dengan say
as p
%
@rah
dala la
Pendekatan Keluarga a
m ker
aw h s
@kuja
2 Cakupan Keluarga Mandiri III Cakupan hasil akhir tingkat jumlah at@i
run te
keluarga rawan yang Persen (%)
dan IV pada semua kasus kemandirian Keluarga ( KM III dan dibinawakt m
yang
e memenuhi
IV) pada keseluruhan keluarga uina
kriteriapuKM III dan KM IV di
pn
dalam mengatasi masalah wilkersatu
psk
puskesmas
tahu d /seluruh
kesehatannya, setelah keluarga es
sel at rawan di wilker
(/n i
mendapatkan askep keluarga ma
puskesmas
am
15
ti
)P x 100 %
minimal 4 kali kunjungan . % sd
adalu
kunj
per urs
am
ung
iod tek
ankur
eun
raw rse
atwa
sat es
jalanm
di
uktu
dala a
sat
tah as
mu
un
satu@x
tah
(ju
tahu
xun
(nm
100 d
%x(a
la
10
hl
0%
a
h
m
ar
ik
@u
pr
au
n
dw
aa
 % du
adal
perur
kunjs
am
ung
iodte
k
kur
an
eun
rawrs
e
3 Cakupan Keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat at
wa
sates
TBC yang mencapai (KM III kemandirian Keluarga ( KM III dan m
di
jalan
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
uktu 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼
dan IV) setelah minimal 4 IV) pada keluarga dengan dala
𝑑𝑎𝑛 a 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎
𝐼𝑉
kali kunjungan rumah . penderita TBC , setelah tahas
sat
mendapatkan askep keluarga
@m𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
ux 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎
un
𝑇𝐵𝐶 @
satu
tah𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
(ju
minimal 4 kali kunjungan . tahu
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
xun @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
(nm
100 d 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
%x(a
la
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
10
Persen (%)
hl
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎
0% 𝑦𝑎𝑛𝑔
a
𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎
h
m
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵 𝐶
ar
@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
ik
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
@
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛u 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑛
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
pr )x100%
au
n
dw
aa
sk
at
t
uu
as
a
nt
wu
at
kt
a
uh
u
te
n
rt
@
e(
nx
1
u0
@0
%
)
d
 @u
pr
au
n
4 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat dw
(KM III dan IV) pada kemandirian Keluarga ( KM III dan aa
keluarga dengan Hipertensi IV) pada keluarga dengan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
sk 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼
yang mendapat askep penderita Hipertensi , setelah
att𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎
keluarga . mendapatkan askep keluarga 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎@ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
minimal 4 kali kunjungan . uu 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎
as ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖
a
nt 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
w@𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑠𝑚𝑎𝑠
u
at𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
kt
a
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
h
u𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 Persen (%)
u 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎
te
n𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎
rt
@ @𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
e( 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎
nxℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖
1
u0𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
@0 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
%
)@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
d𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)x 100%
al
a
m
k
ur
n
w
a
kt
u
1
ta
h
u
 )
d
al
a
5 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat m Persen (%)
(KM III dan IV) pada kemandirian Keluarga ( KM III dan
k
keluarga dengan ODGJ IV) pada keluarga dengan Ju█)
yang mendapat askep penderita Orang dengan gangguan mlah ur
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛
keluarga . Jiwa (ODGJ) , setelah desa n 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎
𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎
mendapatkan askep keluarga @𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
atauw 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎
minimal 4 kali kunjungan . 𝑂𝐷𝐺𝐽 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
RWa
@𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
ataukt𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
RT )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
atauu 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎
𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 )
kelur 1
ahan ta
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
@yan h 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘
6 Cakupan Kelompok Resiko Jumlah kelompok Resiko tinggi 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖
gu 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 Persen (%)
tinggi mendapat Askep ( prolanis, kelompok bumil resti, mend𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ @𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
kelompok balita resti dll) yang apatn
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔
mendapat askep kelompok oleh askep ((𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
petugas puskesmas 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝@𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘
komu x
𝑝𝑎𝑑𝑎
nitas 1 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
pada 0 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐾𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘
kuru0
𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜
n % 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡
wakt
uJu1)@𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑘𝑢
ml
𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑒𝑟
tahu 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘
ah 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖
(/ku
n
@𝑝𝑎𝑑𝑎
█) 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
Junju
1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
nga
mlah
desa n
pas
atau
ien
RW
Sen
atau
tra
Ke
Rt
per
atau
aw
kelur
ata
ahan (n
@mi
 (/ku n
█)
Junju
nga
mlah
desa n
7 Cakupan masyarakat/Desa Jumlah desa/ kelurahan/RW yang jumlahpas RW /desa yang
atau
mendapat Askep Komunitas mendapat asuhan keperawatan ien
mendapatkan askep
komunitas oleh perawat termasuk RW
komunitas
Sen / minimal 1 jumlah
desaatau/rw/rt yang mendapat
tra
askepRtKe komunitas x 100 %
Persen (%)
per
atau
aw
kelur
ata
ahan (n
@mi
8 Persentase kunjungan Persentase kunjungan pasien ke jumlah/kunjungan pasien ke Persen (%)
nimal
pasien ke Sentra Sentra keperawatan aktif adalah sentra10keperwatan
) / 10 %
keperawatan aktif Jumlah kunjungan pasien ke jumlah1 kunjungan puskesmas
%
Sentra Keperawatan untuk mend
x 100 %
mendapatkan pelayanan baik Ju
apat
preventif, promotif, caretif atau ml
aske
rehabilitatf di puskesmas, dimana ah
hari buka pelayanan Sentra p
ku
Keperawatan minimal 1 kali komu
perminggu , dan kontinyu nju
nitas
sepanjang tahun. ng
@dal
an
am
JUMLAH pus
PELAYANAN KEFARMASIAN kuru
kes
1 Persentase ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin n Persen (%)
ma
obat di Puskesmas indikator di Puskesmas untuk wakt
program pelayanan kesehatan (s
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑖𝑡𝑒𝑚
u 𝑜𝑏𝑎𝑡
1x 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 @𝑦𝑎𝑛𝑔
dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item tahu
100 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
obat esensial di puskesmas . x (% n
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟 𝑥
100% 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚 @𝑜𝑏𝑎𝑡
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100 %
 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟 𝑥
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚 @𝑜𝑏𝑎𝑡
𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
20 item obat esensial di 100 %
puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin
500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin
K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa Ju)
15. mla
Oksitosin injeksi h
16. Parasetamol 500 mg tab item
17. Tablet tambah darah obat
yang
sesu
ai
den
Ju)
gan
18. Vaksin BCG mla
Forn
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT- h
(/ite
as
HB-Hib
20. Vaksin td Jum)
mla
oba
ht
yan
item
g
obat
ses
yan
uai
 mla
Forn
h
(/ite
as
Jum)
2 Persentase penggunaan obat Persentase penggunaan antibiotik
mla
oba Persen (%)
yang rasional di puskesmas : pada penatalaksanaan kasus ISPA ht
1.ISPA nin non-pneumonia, diare non spesifik, yan
item
pneumonia penggunaan injeksi pada g
obat
ses
2. penatalaksanaan kasus myalgia
Myalgia dan rerata item obatperlembar
yan
uai
resep di puskesmas terhadap g
den
3. Diare non spesifik seluruh kasus ISPA non- gan
ters
pneumonia, diare non spesifik dan for
edia
myalgia di sarana yang sama. nas
di
(/
Pus
Ju)
3 Persentase kesesuaian obat Persentase kesesuaian obat kesitem obat yang sesuai
jumlahmla
dengan formularium nasional masfornas / jumlah
dengan
adalah persentase kesesuaian seluruh h
X( obat puskesmas x
item obat yang tersedia dengan 100 100
% ite
Fornas (Formularium Nasional) %m
FKTP
oba
JUMLAH t
PELAYANAN LABORATORIUM yan
1 Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh jumlahgpasien yang Persen (%)
laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium melakukan
ters pemerikssan
puskesmas adalah jumlah laboratorium /jumlah
pemeriksaan laboratorium edi pasien x 100 %
kunjungan
dibandingkan dengan jumlah a di
kunjungan pasien ke puskesmas Pus
keseluruhan
kes
JUMLAH ma
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN x (s
100
KETERANGAN %
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
 3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesma
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan

Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jum
6 pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

X Cakupan
: + X manajemen (dalam %)
2
kesmas )
CAKUPAN
PENCAP PENCAP
TARGET SUB
AIAN / AIAN
SASARAN VARIABE
Tahun /Bulan
VARIABEL L
5 6 7

80 60

0 0

#DIV/0! x
120 90

60 x

100 80 0.8

0 0

#DIV/0! x
0 0

#DIV/0! x

0 0

#DIV/0! x

0 0

#DIV/0! x
0 0

#DIV/0! x

0 0

#DIV/0! x

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! x

#DIV/0!
0 0

#DIV/0! x

0 0

#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
 0 0
#DIV/0! x

)/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

0 0
#DIV/0! x

0 0

#DIV/0! x
 #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

X
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

X
 X

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
 #DIV/0!

0 0 X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
#DIV/0!
Ju█)
mlah
pasie
n
yang
mend
apat
asuha
n@
keper
awata
n
langs
pasie
n
yang
mend
apat
asuha
n@
keper
awata
n
langs
ung
oleh
pera
wat
pada
rawat
jalan
(/█)
Juml
ah
pasie
n
yang
dilak
ukan
peng
kajia
n,
peme
riksa
an@
fisik
oleh
pera
wat
pada
kunju
ngan
rawat
jalan,
IGD
@di
Pusk
esma
 fisik
oleh
pera
wat
pada
kunju
ngan
rawat
jalan,
IGD
@di
Pusk
esma
s
pada
kurun
wakt
u
satu
tahun
x(
100%
um yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
g telah ditetapkan.

r koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan

sikan dalam %)