FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Daftar obat yang
Tanggal menimbulkan Keparahan Reaksi Alergi
alergi
Tidak Bentuk Reaksi
Berat Sedang Ringan
tahu Alergi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi

Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )
No Obat-obatan Dosis Waktu Alasan/indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan
pemberian obat pada saat pada saat
rawat inap? pulang
Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal………

Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Pasien Apoteker

…....………………… …………………………..