DAFTAR MONITORING INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAMIU)

DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan
termasuk surat tugas

2 Petugas mendatangi tempat isi ulang air minum dan

meminta ijin kepada pemilik / pengelola.

3 Petugas melaksanakan pemeriksaan sanitasi

sesuai dengan isi formulir pemeriksaan

4 Petugas memaparkan hasil pemeriksaan kepada

pemilik

5 Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik

(bila perlu)

6 Hasil dilaporkan ke Dinas Kesehatan secara rutin

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lumban Julu Pelaksana Program Kesling

dr. Siti Sumarni Sianturi Mia Saragih

NIP.197711252006042009 NIP. 196404081988032004
 DAFTAR MONITORING INSPEKSI INSPEKSI JAMBAN

DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan
termasuk surat tugas

2 Petugas mendatangi kepala desa setempat untuk

meminta izin

3 Petugas menentukan titik awal pendataan

4 Petugas melakukan inspeksi menggunakan

checklist jamban.

5 Petugas memberikan penyuluhan (jika diperlukan)

6 Petugas mencatat dan menyimpulkan hasil

pengawasan

7 Petugas mencatat dan menyimpulkan hasil

pengawasan

8 Petugas melaporkan hasil pendataan ke Dinas

Kesehatan melalui laporan Triwulan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lumban Julu Pelaksana Program Kesling

dr. Siti Sumarni Sianturi Mia Saragih

NIP.197711252006042009 NIP. 196404081988032004
 DAFTAR MONITORING INSPEKSI INSPEKSI SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM

DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Petugas Membuat Surat Perintah Tugas

2 Petugas mendatangi lokasi obyek

3 Petugas Menyiapkan formulir Inspeksi Sanitasi TTU

4 Petugas Menyiapkan formulir Inspeksi Sanitasi TTU

5 Petugas mengisi formulir Inspeksi Sanitasi TTU

6 Petugas menentukan kondisi TTU/tingkat risiko

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lumban Julu Pelaksana Program Kesling

dr. Siti Sumarni Sianturi Mia Saragih

NIP.197711252006042009 NIP. 196404081988032004
 DAFTAR MONITORING PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI PEMICUAN
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Analisis Data Sanitasi Jamban

2 Penyusunan Jadwal kegiatan STBM

3 Koordinasi dengan Tim Penyusunan Jadwal

kegiatan STBM

4 STBM tingkat Puskesmas / Lintas Program

5 Koordinasi dengan Kepala Desa, Aparat Desa

6 Membuat Surat Perintah Tugas tentang STBM

7 Pemicuan ke Desa yang di Tuju

8 Pembentukan Tim Kerja Desa/Dusun

9 Pendampingan Rencana Tindak lanjut Tim kerja

Desa/Dusun

10 Monitoring evaluasi

11 Pelaporan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lumban Julu Pelaksana Program Kesling

dr. Siti Sumarni Sianturi Mia Saragih

NIP.197711252006042009 NIP. 196404081988032004
 DAFTAR MONITORING INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Petugas Membuat Surat Perintah Tugas

2 Petugas mendatangi desa atau obyek

3 Petugas Menyiapkan formulir Inspeksi Sanitasi TPM

4 Petugas mendatangi obyek TPM

5 Petugas Mengisi formulir Inspeksi Sanitasi TPM

6 Kumpulkan data mengenai kondisi objek

7 Masukan data tersebut kedalam buku rekapan Inspeksi

Sanitasi TPM

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lumban Julu Pelaksana Program Kesling

dr. Siti Sumarni Sianturi Mia Saragih

NIP.197711252006042009 NIP. 196404081988032004