Form Rekonsiliasi Obat 2019 R

REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE
NAMA PASIEN :
NO RM : TGL LAHIR :
BANGSAL : TGL PULANG :
No. Nama Obat ATURAN PAKAI

REKONSILIASI
PULANG
1 □ Lanjut
□ Stop
2 □ Lanjut
□ Stop
3 □ Lanjut
□ Stop
4 □ Lanjut
□ Stop
5 □ Lanjut
□ Stop
6 □ Lanjut
□ Stop
7 □ Lanjut
□ Stop
8 □ Lanjut
□ Stop
9 □ Lanjut
□ Stop
10 □ Lanjut
□ Stop
11 □ Lanjut
□ Stop
12 □ Lanjut
□ Stop
13 □ Lanjut
□ Stop
14 □ Lanjut
□ Stop
15 □ Lanjut
□ Stop
DRP : Tanggal/ Jam :

Yang melakukan rekonsiliasi
(..................................................................)
ATURAN PAKAI
PULANG
liasi
...................)
REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
NAMA PASIEN :
NO RM : TGL LAHIR : TGL PINDAH :
PINDAH DARI BANGSAL : BANGSAL :
No. Nama Obat Dosis ATURAN CARA Tindak Lanjut

PAKAI PEMBERIAN Oleh DPJP
1 □ Lanjut
□ Stop
2 □ Lanjut
□ Stop
3 □ Lanjut
□ Stop
4 □ Lanjut
□ Stop
5 □ Lanjut
□ Stop
6 □ Lanjut
□ Stop
7 □ Lanjut
□ Stop
8 □ Lanjut
□ Stop
9 □ Lanjut
□ Stop
10 □ Lanjut
□ Stop
11 □ Lanjut
□ Stop
12 □ Lanjut
□ Stop
13 □ Lanjut
□ Stop
14 □ Lanjut
□ Stop
15 □ Lanjut
□ Stop

(..................................................................)
PERUBAHAN
ATURAN PAKAI
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
NAMA PASIEN :
NO RM : TGL LAHIR :
MASUK DARI : IGD/ POLIKLINIK..... BANGSAL :
No. Nama Obat Dosis ATURAN CARA Tindak Lanjut

PAKAI PEMBERIAN Oleh DPJP
1 □ Lanjut
□ Stop
2 □ Lanjut
□ Stop
3 □ Lanjut
□ Stop
4 □ Lanjut
□ Stop
5 □ Lanjut
□ Stop
6 □ Lanjut
□ Stop
7 □ Lanjut
□ Stop
8 □ Lanjut
□ Stop
9 □ Lanjut
□ Stop
10 □ Lanjut
□ Stop
11 □ Lanjut
□ Stop
12 □ Lanjut
□ Stop
13 □ Lanjut
□ Stop
14 □ Lanjut
□ Stop
15 □ Lanjut
□ Stop

(..................................................................)
PERUBAHAN
ATURAN PAKAI
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Obat yang sedang digunakan pasien : □ ADA □ TIDAK ADA Diagnosis :
MASUK DARI IGD / POLIKLINIK : SAAT ADMISI SAAT PINDAH/TRANSFER
BANGSAL : ke BANGSAL :
Perubahan Perubahan
Tindak Lanjut Oleh Tindak Lanjut Oleh
No. Nama Obat dan Dosis ATURAN PAKAI Rute
DPJP
No.
DPJP
Aturan Pakai Rute Aturan Pakai
1 □ Lanjut 1 □ Lanjut
□ Stop □ Baru □ Stop □ Baru
Lembar 1 : untuk rekam medis Tgl/Jam : Tgl/Jam :

Lembar 2 : untuk farmasi Apoteker Apoteker
SAAT PINDAH/TRANSFER SEBELUM DISCHARGE
ke BANGSAL : TGL PULANG :
Perubahan
No. Rekonsiliasi Obat
Rute Aturan Pakai Pulang
1 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
2 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
3 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
4 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
5 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
6 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
7 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
8 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
9 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
10 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
11 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
12 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
13 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
14 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
15 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
16 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
17 □ Lanjut
□ Stop □ Baru
Tgl/Jam : Tgl/Jam :
Apoteker
REKONSILIASI OBAT SAAT
ADMISI
MASUK DARI : POLIKLINIK /IGD *) BANGSAL : PINDAH BANGSAL :
ATURAN CARA Perubahan Nama Obat yang

No. Nama Obat Dosis No.
PAKAI PEMBERIAN Tindak Lanjut digunakan
Oleh DPJP Aturan Pakai
1 □ Lanjut
□ Stop
2 □ Lanjut
□ Stop
3 □ Lanjut
□ Stop
4 □ Lanjut
□ Stop
5 □ Lanjut
□ Stop
6 □ Lanjut
□ Stop
7 □ Lanjut
□ Stop
8 □ Lanjut
□ Stop
9 □ Lanjut
□ Stop
10 □ Lanjut
□ Stop
Tanggal/ Jam : Tanggal/ Jam :

Yang Melakukan Rekonsiliasi Yang Melakukan Rekonsiliasi
Obat : Obat :
(................................................................
) (.......................................................)
REKONSILIASI OBAT SAAT PINDAH
BANGSAL
TANGGAL : TANGGAL :
ATURAN CARA Perubahan Aturan Pakai

Dosis No. Nama Obat Rekonsiliasi Obat
PAKAI PEMBERIAN Tindak Lanjut Pulang
Oleh DPJP Aturan Pakai
□ Lanjut □ Lanjut
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
□ Stop □ Stop
Tanggal/ Jam :
Yang Melakukan Rekonsiliasi
Obat :
(.......................................................)
Aturan Pakai
Pulang
□ YA, dengan rincian : □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi

Perubahan
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian Tindak Lanjut Oleh DPJP
Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop

□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
Tanggal/ Jam :
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat :
(........................................................................)
Rekonsilias
i obat saat
admisi:
Membandi
ngkan
antara:
- Daftar penggunaan obat sebelum admisi dengan
Resep/Instruksi Pengobatan saat admisi

REKONSILIASI OBAT SAAT PINDAH REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE
BANGSAL : KE BANGSAL : Tanggal :

Nama
Obat Perubahan
Tindak Lanjut Oleh Nama
yang Dosis Frekuensi Cara Pemberian No. Aturan Pakai Pulang
DPJP Obat
digunaka
n Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai berubah 1

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop
AT SAAT DISCHARGE
Aturan Pakai
Rekonsiliasi Obat
Pulang
□ Lanjut aturan pakai

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop

berubah
□ Stop
No. Nama Obat Aturan Pakai Pulang Rekonsiliasi Obat

□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
Tanggal/ Jam :
(........................................................................)
Aturan Pakai Pulang
konsiliasi Obat :
................................)
REKONSILIASI OBAT SAAT PINDAH
BANGSAL : KE BANGSAL :
No. Nama Obat yang digunakan Dosis Frekuensi Cara Pemberian
10
Tanggal/ Jam :
(.....................................................................
Tanggal :
Perubahan Aturan
Tindak Lanjut Oleh DPJP
Pakai
□ Lanjut aturan pakai berubah

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop
□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop

□ Stop
.......................................................................)
□ YA, dengan rincian : □ Tidak menggunakan obat sebelum admis
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian
10
Tanggal/ Jam :
(.....................................................................
ak menggunakan obat sebelum admisi
Perubahan
Tindak Lanjut Oleh DPJP
Aturan Pakai

□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
□ Stop
.......................................................................)

Form Rekonsiliasi Obat 2019 R

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Rekonsiliasi Obat 2019 R

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

BANGSAL : TGL PULANG :

No. Nama Obat ATURAN PAKAI

DRP : Tanggal/ Jam :

NO RM : TGL LAHIR : TGL PINDAH :

PINDAH DARI BANGSAL : BANGSAL :

No. Nama Obat Dosis ATURAN CARA Tindak Lanjut

DRP : Tanggal/ Jam :

MASUK DARI : IGD/ POLIKLINIK..... BANGSAL :

No. Nama Obat Dosis ATURAN CARA Tindak Lanjut

DRP : Tanggal/ Jam :

Obat yang sedang digunakan pasien : □ ADA □ TIDAK ADA Diagnosis :

MASUK DARI IGD / POLIKLINIK : SAAT ADMISI SAAT PINDAH/TRANSFER

Lembar 1 : untuk rekam medis Tgl/Jam : Tgl/Jam :

ke BANGSAL : TGL PULANG :

MASUK DARI : POLIKLINIK /IGD *) BANGSAL : PINDAH BANGSAL :

ATURAN CARA Perubahan Nama Obat yang

Tanggal/ Jam : Tanggal/ Jam :

ATURAN CARA Perubahan Aturan Pakai

□ YA, dengan rincian : □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi

□ Lanjut aturan pakai sama

1 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

2 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

3 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

4 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

5 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

6 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

7 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

8 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

9 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Lanjut aturan pakai sama

10 □ Lanjut aturan pakai berubah

- Daftar penggunaan obat sebelum admisi dengan

Resep/Instruksi Pengobatan saat admisi

BANGSAL : KE BANGSAL : Tanggal :

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 1

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 2

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 3

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 4

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 5

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 6

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 7

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 8

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 9

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah 10