SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : ……………..........................................................................
Tempat/Tangaal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
No.Hp/Telp : ……………………………………………………………………………………
E-Mail : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1. Tidak sedang kuliah dan tidak terikat kontrak dengan instalasi Pemerintah maupun
swasta atau tidak sedang bekerja di 2 ( dua ) tempat pelayanan kesehatan.
2. Bersedia bekerja full time dan bekerja sift.
3. Bersedia di tempatkan di seluruh unit pelayanan rumah sakit
4. Bersedia mengikuti masa Orientasi selama 4 ( empat ) bulan, yang akan melewati
tahapan 4 bagian besar bagi perawat dan 1 ( satu ) bulan bagi tenaga lainnya
5. Bersedia sebagai Tenaga Non PNS RSUD. Dr Hasri Ainun Habibie Propinsi Gorontalo
dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi pegawai tetap atau CPNS/PNS.
6. Tidak merokok dan tidak terlibat NAPZA
7. Bersedia diberhentikan jika data dan keterangan yang diberikan tidak sah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 2019
Yang Membuat Pernyataan

( )