BERITA

ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PELELANGAN SEDERHANA DENGAN PASCAKUALIFIKASI
PENGADAAN PAKAIN SERAGAM & KELENGKAPAN ATRIBUT MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
Nomor: Pokja PBJ-49/Poltekkes/VIII/2016

Pekerjaan : Pengadaan Pakaian Seragam & Kelengkapan Atribut Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Maluku.
Lokasi : Kota Ambon (Nania, Waiheru), Tual, Masohi, Saumlaki
Nilai HPS : Rp. 1.949.110

Pada hari ini jum’at, tanggal sembilan belas Agustus tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Politeknik Kesehatan Maluku, Tahun
Anggaran 2016, telah mengadakan Pembuktian Kualifikasi untuk pekerjaan tersebut di atas dengan hasil
sebagai berikut :
1. Pembuktian Kualifikasi meliputi Persyaratan Kualifikasi yang diminta oleh Kelompok Kerja ULP
sesuai yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
2. Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, penyedia jasa yang memenuhi persyaratan kualifikasi
sebanyak dua (2) perusahaan, dan selanjutnya diundang untuk menghadiri rapat pembuktian
kualifikasi.
3. Penyedia jasa yang tidak menghadiri rapat pembuktian kualifikasi sebanyak satu (1) perusahaan
yaitu PT. INDOFASHION CIPTA KREASI BUSANA.
4. Berdsarkan hasil pembuktian kualifikasi, panitia menetapkan bahwa CV. SIMPATI TAILOR
dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi, dan diusulkan sebagai calon pemenang.


Demikian Berita Acara Rapat Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sesungguhnya dan dengan rasa tanggung
jawab, untuk dipergunakan seperlunya.

Ambon, 19 Agustus 2016

POKJA ULP POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

NO NAMA JABATAN

1. M. Asrar, SKM., MPH Ketua …………………….

…………………….
2. Rony A. Latumenasse, S.Pd., M.Kes Sekretaris
…………………….
3. Ns. Irhamdi Achmad, S.Kep., M.Kep Anggota
Anggota …………………….
4. Ade Mukadar, SP
…………………….
5. Edwin Huwae, ST., M.Eng Anggota
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Nomor : Pokja PBJ-49/Poltekkes/VIII/2016
Tanggal : 19 Agustus 2016
Nama Penyedia : CV. SIMPATI TAILOR

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NO PERSYARATAN KUALIFIKASI KET.
SESUAI TIDAK SESUAI
1 Izin Usaha
a. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/DOMISILI Sesuai
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Sesuai
c. SBU (Bidang Konveksi/Penjahit) Sesuai
2 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Sesuai
3 Identitas Perusahaan (KTP) Sesuai
4 Nomor Wajib Pajak (NPWP) Sesuai
5 Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Sesuai
6 Pajak-Pajak (Bukti Pelunasan Asli)
a. Bukti Pajak Tahun Terakhir Sesuai
b. Keterangan Fisikal Asli (Bila Ada) Sesuai
7 Sertifikasi Badan Usaha (SBU) Sesuai
8 Personil Inti Lapangan Sesuai
a. Ijazah Yang Dilegalisir (Asli) Sesuai
b. SKA/SKT Asli Sesuai
c. KTP Asli Sesuai
9 Peralatan Utama Lapangan (Asli)
a. Bukti Peralatan Sesuai
b. Surat Sewa Peralatan Sesuai
10 Bukti Dokumen Kontrak Untuk Bidang/Sub Bidang Sesuai
Yang Sama.

CV. SIMPATI TAILOR

Ambon, 19 Agustus 2016

POKJA ULP POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

NO NAMA JABATAN

1. M. Asrar, SKM., MPH Ketua …………………….

…………………….
2. Rony A. Latumenasse, S.Pd., M.Kes Sekretaris
…………………….
3. Ns. Irhamdi Achmad, S.Kep., M.Kep Anggota
Anggota …………………….
4. Ade Mukadar, SP
…………………….
5. Edwin Huwae, ST., M.Eng Anggota