5.

Sasaran Keselamatan Pasien 5: Mengurangi Risiko infeksi akibat perawatan Kesehatan

Kebijakan atau panduan yang digunakan untuk pelaksanaan hand hygiene

Hand Hygiene merupakan salah satu prosedur yang paling penting dan efektif dalam mencegah
terjadinya HAIs (Healthcare Associated Infections ) bila dilakukan dengan baik dan benar. Pada
ruang Flamboyan tentunya memiliki kebijakan atau panduan terkait pengendalian infeksi berupa
pelaksanaan hand hygiene. Isi dari poin-poin SPO hand hygiene sebagai berikut:

Pengertian Merupakan suatu cara mencuci tangan

dengan menerapkan 6 langkah cara mencuci
tangan dan melakukannya dalam 5 moment
menggunakan air sabun atau desinfektan
sesuai dengan prosedur yang benar atau
sesuai standar yang telah ditetapkan oleh
WHO
Tujuan Agar petugas mampu melakukan cuci tangan
dengan kewaspadaan universal dan sesuai
dengan standar WHO
Prosedur cuci tangan menggunakan sabun Alat dan Bahan:
dan air mengalir Wasrafel
Cuci tangan menggunakan sabun aseptic dan Tissue
air mengalir dilakukan selama 40-60 detik Sabun anti septic
Tempat Sampah
Langkah-langkah:
Basahi tangan menggunakan air mengalir,
tuangkan sabun antiseptic lalu gosok hingga
berbusa
Lakukan 6 langkah mencuci tangan:
1. Gosok dan ratakan busa sabun ke area
telapak tangan
2. Gosok Punggung tangan dan sela-sela jari
tangan kiri dan sebaliknya
3. Silangkan kedua tangan dan gosok sela-
sela jari secara bergantian

Prosedur cuci tangan menggunakan Handrub
Cuci tangan menggunakan bahan alkohol Handrub (bahan alkohol (Misal campuran 100
dapat dilakukan selama 20-30 detik
5 moment cuci tangan
4. Jari-jari dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok dan usap ibu jari kiri secara berputar
dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Kemudian bilas menggunakan air mengalir
Keringkan dengan handuk/tissue sekali pakai
sampai benar-benar kering
Gunakan handuk/tissue untuk menutup kran
Alat dan Bahan:
cc alkohol 70% dengan 2 cc gliserin 10%))
Langkah-langkah:
1. Tuang handrub ke telapak tangan dan
gosok secara merata
2. Gosok telapak kanan diatas punggung
tangan kiri dan telapak kiri diatas
punggung tangan kanan secara bergantian
3. Gosok telapak tangan dengan sela-sela
jari saling terkait
4. Letakkan punggung jari kiri pada telapak
tangan kanan dengan jari saling mengunci
dan sebaliknya
5. Ibu jari kanan digosok secara memutar
oleh telapak kiri dan sebaliknya
6. Jari kiri menguncup kemudian gosok
memutar ke kanan dan ke kiri pada telapak
kanan dan sebaliknya
Sebelum kontak dengan pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh pasien
 Setelah kontak sengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Hasil observasi pelaksanaan Hand Hygiene di Ruang Flamboyan selama tanggal 22 Maret 2019
– 23 Maret 2019:

1. Pelaksanaan Hand Hygiene berdasarkan jenis

Tidak ada perbedaan yang signifikan terkait pelaksanaan hand hygiene jenis handwash
dan hand hygiene menggunakan handrub. Keduanya sama-sama aktif digunakan oleh
petugas kesehatan yang ada di ruang Flamboyan. Setelah dilakukan observasi pada
tanggal 22 Maret 2019-23 Maret 2019 diperoleh data bahwa dalam pelaksanaan
handwash lebih sering digunakan oleh petugas kesehatan setelah melakukan tindakan
invasif kepada pasien (melakukan injeksi insulin, melakukan pengecekan Gula Darah
PCO) dan pelaksanaan handwash lebih sering digunakan setelah kontak dari pasien.
Hasil observasi penggunaan handrub pada periode tanggal 22 Maret 2019-23 Maret 2019
menunjukkan bahwa petugas kesehatan yang ada di ruang Flamboyan melakukan hand
hygiene menggunakan handrub saat sebelum kontak dengan pasien, saat sebelum dan
sesudah melakukan tindakan keperawatan non invasif seperti ttv, dan mengganti cairan
infus.
2. Pelaksanaan Hand Hygiene berdasarkan prosedur langkah-langkah
Berikut hasil observasi pada periode tanggal (22-23 Maret 2019)
(Tanggal 22 Maret 2019)
No. Inisial Langkah Langkah Langkah Langkah Langkah Langkah
Perawat 1 2 3 4 5 6
1 S V V V V V V
2 Y V V V V V V
3 W V V V V V V
4 T V V V V V V
Kesimpulan: berdasarkan tabel diatas, diperoleh bahwa pelaksanaan 6 langkah cuci
tangan yang ada di ruang Flamboyan 100% telah sesuai dengan prosedur yang ada.
(Tanggal 23 Maret 2019)
No. Inisial Langkah Langkah Langkah Langkah Langkah Langkah
Perawat 1 2 3 4 5 6
1 A V V V V V V
 2 C V V V V V V
Kesimpulan: berdasarkan table diatas, diperoleh bahwa pelaksanaan 6 langkah cuci
tangan yang ada di ruang Flamboyan 100% telah sesuai dengan prosedur yang ada

3. Pelaksanaan Hand Hygiene berdasarkan 5 moment cuci tangan

Petugas kesehatan ruang Flamboyan sudah melakukan tindakan sesuai berdasarkan
dengan SPO Rumah Sakit. Akan tetapi menurut ibu Karu bahwa ketepatan 5 momen cuci
tangan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan masih sekitar 80%.
Hasil observasi juga diperoleh bahwa ketepatan penggunaan 5 moment cuci tangan lebih
sering dilaksanan saat setelah kontak dengan pasien, setelah terkena cairan tubuh
pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien. Pelaksanaan hand hygiene sebelum
kontak dengan pasien lebih jarang dilakukan oleh perawat di flamboyan dalam lingkup
tindakan-tindakan non invasif seperti mengukur tanda-tanda vital, memberikan obat,
mengkaji keluhan pasien dan lain sebagainya.
*on procces: data audit cuci tangan who

6. Sasaran Keselamatan Pasien 6: Mengurangi Risiko Cidera Pasien akibat Terjatuh

Kebijakan terkait dengan Pencegahan Pasien Jatuh

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan terhadap pasien diperlukan usaha
peningkatan keselamatan pasien seperti mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh. Pada
ruangan Flamboyan juga telah memiliki kebijakan atau panduan terkait pencegahan pasien jatuh
dan telah di sosialisasikan kepada seluruh perawat yang ada di ruang flamboyan. Penilaian resiko
pasien jatuh dilaksanakan dalam 2 kali pengelompokkan, yaitu penilaian awal risiko jatuh dan
penilaian ulang terkait resiko jatuh. Sesuai dengan kebijakan rumah sakit, penilaian awal risiko
jatuh biasanya akan dilaksanakan kepada seluruh pasien baik yang datang melalui pintu Gawat
Darurat maupun Rawat Jalan dan Pasien rawat inap yang memungkinkan terjadi perubahan
kondisi akibat efek pengobatan. Penilaian ulang dilakukan apabila pasien akan pindah/ transfer
ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasen dan adanya kejadian jatuh pada pasien.
Identifikasi pasien risiko jatuh pada rungan Flamboyan menggunakan Morse Fall Score
dikarenakan rata-rata pasien yang ada di ruang flamboyan merupakan pasien dewasa.

SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien

1. Penilaian awal risiko dilakukan kepada seluruh pasien untuk menilai tingkat risiko pasien
terjatuh.
2. Identifikasi pasien risiko jatuh yang digunakan di ruang flamboyan adalah Morse Fall Score
untuk pasien dewasa karena rata-rata pasien yang ada di ruang flamboyan merupakan
pasien dewasa.

MORSE FALL SCORE

VARIABEL NILAI SKOR
1. Riwayat Jatuh
Keterangan : waktu ≤ 3bulan TIDAK 0
( misal : kejang, gangguan keseimbangan berjalan ) YA 25
2. Diagnosa Sekunder (penyakit penyerta) TIDAK 0
YA 15
3. Penggunaan alat bantu ambulasi / berjalan pada ekstremitas
untuk mencapai keseimbangan / menopang berat tubuh :
- Tidak ada alat bantu/posisi tidur atau bed rest/ada perawat 0
- Tongkat/kruk (cane, cruthches, walker) 15
- Pelengkap/aksesories alat bantu pada tongkat/kruk/kursi roda 30
(remote kontrol yang menempel langsung utk operasional pada
kursi roda, dsb)

Keterangan : pada penyaki ataxia, arthritis, neuropahty,

hemiplegia/paresis, paraplegia/paresis, parkinson,
4. Pemasangan infus / i.v. line TIDAK 0
YA 20
5. Gaya berjalan pasien :
- Normal/bedrest/kursi roda/tidak dapat berjalan 0
- Lemah 10
- Gangguan keseimbangan 20
6. Status mental pasien :
- Orientasi Baik (menyadari kelemahannya) 0
- Orientasi Buruk,(tidak menyadari kelemahannya) 15
(5arkin : pada pasien kejang, 5arkinson, dsb)
3. Kemudian perolehan skor akan dihitung dan dilakukan penentuan derajat risiko jatuh
rendah, sedang maupun tinggi.
LEVEL RISIKO SCORE TINDAKAN
Risiko Rendah 0 – 24 Tindakan Pencegahan dengan
Risiko Rendah
Risiko Sedang 25 – 44 Tindakan Pencegahan dengan
Risiko Sedang
Risiko Tinggi ≥ 45 Tindakan Pencegahan dengan
Risiko Tinggi

Identifikasi skor resiko jatuh dan intervensi yang dilakukan

Manajemen Pencegahan Resiko Jatuh RST. Tk. II dr. Soepraoen
Skor Resiko Jatuh Intervensi Perawat
0-24 : Skor Resiko Jatuh Resiko Jatuh Rendah :
Rendah - Orientasikan pasien pada lingkungan kamar
25-44 : Skor Resiko Jatuh - Pastikan roda tempat tidur terkunci
Sedang - Posisikan tempat tidur pada posisi rendah
≥45 : Skor Resiko Jatuh - Pastikan pengaman tidur terpasang
Tinggi - Pastikan bel pasien terjangkau
- Singkirkan barang berbahaya, terutama pada malam hari
- Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing
- Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
- Pastikan alas kaki tidak licin
- Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
- Lakukan observasi 24 jam
- Lakukan monitoring insiden pasien jatuh dan laporkan
kepada tim mutu RS
Resiko Jatuh Sedang:
- Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah
- Pasang pin/kancing warna kuning sebagai tanda resiko jatuh
pada gelang identitas
- Pasang tanda/lambang segitiga resiko jatuh di tempat tidur
pasien, ditempat yang mudah dilihat / pintu kamar pasien
(bagi yang 1 kamar 1 pasien)
- Review kembali obat-obatan yang beresiko
- Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap yaitu duduk
perlahan sebelum berdiri
- Anjurkan pasien untuk segera memencet bel bila
membutuhkan bantuan perawat
- Segera tanggapi bel pasien
- Monitor kebutuhan pasien secara berkala (setiap 2-3 jam),
misal BAK dan BAB
- Lakukan observasi setiap 8 jam
Resiko Jatuh Tinggi :
 - Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah
dan sedang
- Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan ruang jaga
perawat
- Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, gunakan
tali pengaman (non-emergency restraint) dan lakukan
pemeriksaan neurologi dan tanda-tanda vital
- Monitor kebutuhan pasien secara berkala (setiap 2-3 jam,
misalnya seperti BAK dan BAB
- Lakukan observasi setiap 4 jam
- Dokumentasikan setiap perubahan pada RM/009.A/RI

FORM MONITORING RESIKO JATUH RST. Tk. II dr. Soepraoen

Tanggal Skor Resiko Keperawatan Waktu Kaji

Intervensi Keperawatan
/Pukul Jatuh Nama Paraf Ulang

Monitoring atau pengkajian ulang resikojatuh dilakukan secara rutin sesuai dengan skor resiko
masing-masing pasien. Berdasarkan data rekam medis seluruh pasien yang ada di ruang
Flamboyan, 100% pengkajian awal risiko terisi secara lengkap, dan 80% form monitoring terisi
secara konsisten.

Pelaporan Insiden Keselamatan

Pelaporan insiden keselamatan pasien di ruang flamboyan mengacu pada pedoman pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP) oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala ruangan menyatakan bahwa kebijakan dan SPO
telah disosialisasikan kepada perawat ruang flamboyan, akan tetapi untuk blangko form
pelaporan memang belum tercetak dan tersedia di ruangan.

SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) maka segera ditindaklanjuti untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera untuk membuat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden paling lambat 2x24 jam setelah insiden.
3. Segera setelah mengisi laporan, untuk menyerahkan kepada atasan langsung pelapor
4. Atasan langsung akan memeriksan laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
- Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu.
- Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
- Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim Kpdi
RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke tim PMKP di RS.
7. Tim PMKP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regrading.
8. Untuk grade kuning/merah, tim PMKP di RS akan melakukan analisis akar masalah / Root
Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim PMKP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta ”pembelajaran” berupa petunjuk /`”safety alert” untuk mencegah kejadian
yang sama berulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala rumah sakit.
11. rekomendasi untuk ”Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim PMKP di RS.

Alur pelaporan
Berdasarkan hasil wawancara dengan perawat yang bertugas pada tanggal 23 Maret 2019
menyatakab bahwa tidak ada form pelaporan atau blangko pelaporan khusus. Biasanya jika
terdapat insiden kejadian cidera, perawat akan melapor kepada Kepala Ruangan yang Kemudia
Kepala Ruangan akan meneruskan untuk dilaporkan kepada tim PMKP RS.