FORMULIR AUDIT CAIRAN

RSUD MASSENREMPULU ENREKANG

Ruangan :
No Komponen Penilaian Ya Tidak
1 Petugas melakukan HH

2 Petugas menggunakan APD

3 Tehnik pemasangan infus yang sesuai
SOP

4 Ada label tanggal dan waktu

pemasangan infus
5 Penyuntikan obat melalui threeway

6 Abbocath dan set infus diganti

maksimal 3 hari atau di jumpai tanda
awal plebitis

7 Infus set yang telah terhubung dengan

botol infus dibiarkan terbuka/
tergantung ditiang infus

8 Pemberian cairan infus dengan

osmoliritas tinggi tidak diencerkan

Petugas Supervisi

( )

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Ruangan : ................................
No ITEM
1 Kebersihan secara
umum
2 Kamar mandi/ Toilet
3 Ruang pemeriksaan
4 Pengelolaan limbah
AUDIT LINGKUNGAN
Tanggal : ..................................
INDIKATOR YA TDK NA
Kursi/ meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Kipas angisn (bila ada) bersih dan tidak berdebu
Tirai pembersih dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi
baik
Area KM/ Toilet bebas dari benda- benda yang tidak sesuai
Perlengkapan KM / Toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi dengan baik
Wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda- benda yang
tidak sesuai
Tersedia sabun cair di selruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Permukaan kerja tampak bersih, kering dan dalam kondisi
baik
Tidak terdapat benda- benda yang tidak sesuai
Dressing pack, bahan steril, dll disimpan dalam lemari
tertutup
Benda- benda tidak diletakkan dilantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku ( ambil 2
item secara acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan kran , air
mengalir, sabun dan tisu towel
Tersedia alkohol hand rub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering
Troli obat tampak bersih
Troli dressing dibersihkan dengan deterjen dan air setiap
hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur/ kursi pemeriksaan tampak bersih dengan
permukaan yang mudah dibersihkan
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda- benda asing dan didefrost secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam
suhu (2-8⁰ C)
Tersedia APD yang sesuai (contoh: masker, apron plastik,
sarung tangan)
Tersedia kantong plastik hitam untuk limbah domestik
Tersedia kantong plastik kuning untuk limbah infeksius
Tersedia kantong plastik putih untuk limbah daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi
label
Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh
 Sampah disimpat di tempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya dapat
diakses oleh petugas
Sampah medis dan sampah domestik dipisahkan
Petugas menangani sampah telah mendapatkan pelatihan

5 Pengelolaan limbah Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai

tajam Wadah limbah benda tajam dirakit dengan benar
Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai kebijakan
berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
Tisak ada benda tajam yang keluar dari wadah

Limbah tajam langsung dibuag kewadah limbah tajam

kembali
Tersedia alur paska pajanan
Wadah limbah tajam diletakkan ditempat yang aman
6 Pengelolaan linen Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan jarak
setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit- langit
60 cm, diarea bersih, terlindung dari kontaminasi

Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan tertutup

Terdesia kantung linen berwarna kuning untuk linen

infeksius
Linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO
Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Application / Tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

( )
 AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASSENREMPULU
KABUPATEN ENREKANG
Ruangan : ......................................... Tanggal : ...............................
Kebersihan tangan Berdasarkan 5 moment
Inisial
Petugas kesehatan petugas Sebelum kontak Sebelum Setelah terkena Setelah kontak Setelah kontak 6 langkah waktu (Detik) catatan khusus
pasien prosedur cairan tubuh pasien lingk.pasien
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60
dr Ns MK CS LAB ADM XR FR MNG DLL HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK Ya Tdk <20 20-30 40-60 >60

Petugas Kesehatan : Dokter (dr), Perawat (Ns), Mahasiswa (MK), Cleaning servis (CS), Laboran (LAB), Administrator (ADM), Radiologi (XR), Farmasi
(FR), Management (MNG), DLL
Tanda Tangan
Catatan Khusus : Kuku panjang, pakai kutex, pakai cincin
Kontak lingkungan : ketika kontak dengan permukaan : tempat tidur, rel tempat tidur, tiang infus, dinding wastafel, pintu, meja, ventilator, TV, tirai
kamar pasien dll

( ..............................)
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI  RSUD Massenrempulu Kab. Enrekang
 FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI AREA PENGUNJUNG

Ruangan : ................................ Tanggal : ............................

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK NA
1 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
2 Langit- langit bersih
3 Dinding bersih
4 Tersedia tempat sampah non Infeksius
5 tersedia kursi tunggu
6 Penunggu tidak duduk dilantai
7 Tersedia poster etika batuk
8 Tersedia poster Hand Hygiene
9 Tersedia wastafel dengan air bersih dalam kondisi baik
10 KM/ toilet : bersih dan tidak bau
11 KM/ toilet : lantai tidak licin
12 KM/ toilet : tersedia tempat sampah

Keterangan
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Aplicable/ Tidak dapat diterapkan

Petugas supervisi

( ...................................)
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

Ruang : .......................... Tanggal : .........................

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Kebersihan secara Kursi/ meja/ Troli dan loker tampak bersih dan dalam kondisi
umum baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Dinding tampak bersih
2 Kamar mandi/ Perlindungan KM/ Toilet dalam kondisi baik
Toilet
Ada wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda- benda
yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tidak terdapat benda- benda yang tidak sesuai
3 Ruang Operasi Dressing pack , bahan steril, dll disimpan di lemari tertutup

Benda - benda tidak diletakkan dilantai

Alat dan bahan steril masih dalam masa berl2 item secara
acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran, air
mengalir, sabun antiseptic dan tisu towel
Tersedia alkohol handrub di setiap troli tindakan
Tersedia wadah limbah tajam di setiap troli tindakan
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis disimpan ditempat yang bersih dan kering
Toli tindakan tampak bersih
Troli tindakan dibersihakan dengan deterjen dan air setiap
hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur pasien tampak bersih
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda- benda asing dan di defrost secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat di catat setiap hari dalam
suhu (2-8⁰)

Tersedia APD yang sesuai (contoh : tuutp kepala, masker

bedah, apron plastik, sarung tangan, gogle, sepatu boot)

4 Pengelolaan Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik

Limbah
Tersedia kantung plastik kuning hitam untuk limbah infeksius

Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur ulang

Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi
label
Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh
Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum dibawa
ke pembuangan (TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan sampah non infeksius di pisahkan
Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan
 Tersediah wadah limbah tajam yang sesuai di setiap troli
tindakan
5 Pengelolaan Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
Limbah tajam
Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai kebijakan
berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang kewadah limbah tajam
Tersedia alur paska pajanan
Wadah limbah tajam di letakkan ditempat yang aman
Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan jarak
setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit- langit 60
cm, diarea bersih, terlindung dari kontaminasi

Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan tertutup

Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius

6 Pengelolaan linen Linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO

Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius

7 Suhu dan Kelembaban ruang operasi 30% sampai 60%

Kelembaban
Suhu ruang 20⁰C - 23⁰C
8 Ventilasi Pertukaran udara kamar operasi minimal 15 kali per jam
Kamar operasi bertekanan positif
Pintu kamar operasi selalu tertutup

Keterangan
Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

(............................)
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD

Tanggal : ..........................
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
1 PENERIMAAN ALAT Petugas menggunkan APD
Pengiriman alat menggunkan kontainer khusus infeksius dan
tertutup
Kontainer kotor dibersihkan secara rutin
2 PRE CLEANING Petugas menggunakan APD yang tepat
Bersihkan semua kotoran dan lakukan perendaman dengan
menggunkan enzymatic

Buang larutan precleaning setelah digunakan

3 PEMBERSIHAN Lakukan kebersihan tangan
Petugas menggunkan APD yang tepat (Goggle atau face shled,
apron, sarung tangan, sepatu)
Ventilasi :
•Tersedia Exhause fan
• Pertukaran udara 10x/ jam
• Ruangan bertekanan negatif
Suhu dan kelembaban :
•Suhu : 18 - 22⁰c
• Kelembaban : 35- 75%
Tersedia alur pasca pajanan
Tersedia fasilitas eye wash dan berfungsi baik
Pengelolaan limbah :
•Tersedia fasilitas pembuangan limbah infeksius, non
infeksius dan limbah benda tajam
• Limbah tidak melebihi 3/4 penuh
• Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
4 PENGEMASAN Petugas penggunaan APD
DAN STERILISASI
Mesin Sterilisasi dibersihkan secara rutin
Pemantauan terhadap indikator steril (indikator biologi,
indikator kimia, dan indikator mekanik)
5 PENYIMPANAN Suhu dan kelembaban :
ALAT STERIL • Suhu : 18 - 22⁰c
• Kelembaban : 35- 75%
Ruangan bertekanan positif
Rak penyimpanan :
• 19- 20 cm dari lantai
• 43 cm dari langit langit
• 5 cm dari dinding
Petugas menggunakan APD
6 PENGAMBILAN Pengambilan alat menggunakan kontainer khusus alat steril
ALAT STERIL dan tertutup
Kondisi kontainer pengambilan alat steril dalam kondisi bersih
Keterangan
Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

(............................)
 PEMANTAUAN PASIEN TERPASANG KATETER URIN MENETAP
(BUNLE PENCEGAHAN ISK)

Nama pasien :
I. PEMASANGAN KATETER URIN MENETAP
KOMPONEN BUNDLE YA TIDAK
Apakah pemasangan kateter sesuai dengan
indikasi
EN TERPASANG KATETER URIN MENETAP
UNLE PENCEGAHAN ISK)

Tanggal lahir : No. RM :

Beri tanda (x) pada INDIKASI PEMASANGAN KATETER MENETAP :

1. Pasien dengan akut retensi urin atau
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT PADA CAIRAN
RSUD MASSENREMPULU ENREKANG
PERIODE DESEMBER 2018

Risk/ Impact (Health, Financial, Legal, Regulatory)

Probability/ Frekuensi current systems/ preparedness
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
No Potential Risk/ Problem Expect Likely maybe Rare Never Lost of Life/ Serious Loss prolonged moderate minimal none poor fair good solid score
it LimbFuction/ (Fuction/ length of clinical/ clinical
financial financial/ stay finansial
legal)

1 Kurangnya kepatuhan HH 3 3 2 18
2 Kepatuhan penggunaan APD
belum maksimal 3 3 2 18

3 Abbocath tidak steril (telah

tersentuh tangan perawat/ 2 3 2 12
lingkungan sekitar

4 Tehnik pemasangan infus yang

belum sesuai standar 4 3 2 24

5 Penyuntikan obat tidak melalui

threeway 4 2 4 32

6 Abbocath dan set infus tidak

diganti setelah tiga hari 3 3 18

7 Penggantian infus tidak segera

dilakukan setelah dijumpai tanda 2 3 12
awal plebitis

8 Infusion set yang telah terhubung

dengan botol infus dibiarkan
terbuka/ tergantung ditiang infus 2 3 12
9 Pemberian cairan infus dengan
osmoliritas tinggi tanpa
pengenceran dengan tetesan cepat 2 2 8

10 Tindakan aseptik dan antiseptik

yang kuran/ tidak tepat 3 3 18

Petugas Supervisi

( )
 MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
RSUD MASSENREMPULU ENREKANG

Ruangan :
Tanggal pengamatan :
No Indikator Penilaian Ya Tidak
1 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan APD

2 Pemakaian APD lengkap

3 Petugas menampung limbah cair di wadah tertutup

4 Limbah diangkut ke TPS

5 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah
melakukan tindakan

JUMLAH

Petugas Supervisi

( )
 MONITORING PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
RSUD MASSENREMPULU ENREKANG

Ruangan :
Tanggal pengamatan :
No Indikator Penilaian Ya Tidak
1 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan APD

2 Pemakaian APD lengkap

3 Petugas menampung limbah cair di wadah tertutup

4 Limbah diangkut ke TPS

5 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah
melakukan tindakan

JUMLAH

Petugas Supervisi

( )