FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI

RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Daftar obat yang Keparahan Reaksi Alergi
Tanggal
menimbulkan alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi
tahu Alergi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi

Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )
No Obat-obatan Dosis Waktu Alasan/indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan
pemberian obat pada saat pada saat
rawat inap? pulang
Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal

Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien/keluarga Nama: Tanda Tangan:
Petugas Nama : Tanda
Tangan:

Tanda tangan pada saat pasien keluar rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien/keluarga Nama: Tanda
Tangan:
Petugas Nama : Tanda
Tangan: