LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE STEMI POST PPCI
DI RUANG ELANG PUTRI KELAS III RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
APRILIA ALDILA ENGGARDINI
P1337420919059

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian/jam : 29 Oktober 2019/ 16.00 WIB
Tanggal masuk IGD: 26 Oktober 2019/ 02.00 WIB
Tanggal masuk rawat inap : 26 Oktober 2019/10.30 WIB
Ruang/RS : Elang Putri kelas III, RSUP Dr. Kariadi Semarang
I. Biodata
Biodata Klien
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 57 Tahun
3. Tanggal lahir : 31 Desember 1963
4. Alamat : Ngesrep, Banyumanik, Semarang
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Pendidikan : tamat SD
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Diagnosa Medis : Acute STEMI post PPCI, DM type 2,
susp fractur cruris dextra
Biodata Penanggung jawab
1. Nama : Ny. R
2. Alamat : Ngesrep, Banyumanik, Semarang
3. Hubungan dengan klien : Anak
4. Agama : Islam

II. Keluhan Utama

Klien kadang-kadang merasa sesak pada dada dan tersengal-sengal.

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
Klien mulai mengetahui bila mempunyai penyakit jantung sejak 5 tahun
lalu. Klien pernah menjalani rawat jalan penyakit jantungnya di Poli
 Merpati RSUP Dr. Kariadi sekitar 2 tahun yang lalu. Klien di rumah
kadang-kadang merasa sesak sekitar 5-10 menit setelah melakukan
aktivitas berat. Pada tanggal 25 Oktober 2019 pukul 23.00 WIB klien
dibawa ke IGD RS. Hermina Banyumanik dikarenakan merasa sesak
dan nyeri pada dada yang tak kunjung hilang. Akhirnya klien dirujuk ke
RSUP Dr. Kariadi dan tiba disana sekitar pukul 02.00 WIB. Klien
langsung diprogramkan untuk operasi pemasangan ring (PPCI) pada
hari itu juga Pada tanggal 26 Oktober 2019 pukul 10.30 WIB klien
mulai menjalani rawat inap di Ruang Elang Putri kelas III.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu :
Klien memiliki penyakit lain DM tipe 2, dan terdapat fraktur cruris
dextra akibat jatuh sekitar 1 bulan yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien ada yang memiliki penyakit DM yaitu adik klien yang
nomor 5, selain itu tidak ada.
4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Laki-laki : meninggal : Klien

: Perempuan
: tinggal serumah
 5. Riwayat Alergi :
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
IV. Pengkajian Mengacu Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien dan keluarga, bila ada anggota keluarga yang sakit diperiksakan
ke puskesmas terdekat. Jika belum sembuh, baru diperiksakan ke
dokter praktik/rumah sakit. Keluarga klien selalu menjaga kesehatan
setiap anggota keluarga.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Ny. R saat di rumah makan 3x sehari dan habis 1 porsi, sedangkan
untuk minum air putih  2 liter per hari. Saat di rumah sakit, klien
makan habis ½ porsi setiap kali makan, dan minum sehari sekitar 750
ml yang terdiri dari air putih dan teh. Karena memiliki penyakit DM
tipe 2, klien menyadari harus makan tepat waktu dan membatasi
makanan berkadar gula.
Observasi :
A (Antropometri) :

ￚ Berat badan sekarang : 55 kg

ￚ Tinggi badan : 155 cm = 1.55 m

ￚ IMT : BB/TB2 = 22.8 (cukup)

B (Biochemical)

ￚ Hemoglobin : 10.8 g/dl

ￚ Hematokrit : 32.6 %
C (Clinical sign)

ￚ Turgor kulit elastis

ￚ Rambut kering

ￚ Capilarry refill : < 2 detik

D (Diit) : bubur nasi, lauk dan sayur
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit Saat sakit
BAB BAK BAB BAK
frekuensi/volume 1-2 x 6-7x 1x 350 ml
warna coklat kuning coklat kuning
jernih keruh
konsistensi padat- cair padat cair
lembek
bau khas khas khas khas
keluhan - - - -
keterangan - - - terpasang
DC

4. Pola Istirahat Tidur

Saat di rumah, Ny. R tidur sekitar 6-7 jam per harinya. Selama di
rumah sakit, Ny. R tidur sekitar 7-8 jam di malam hari, dan terkadang
tidur siang 1-1.5 jam sehari. Klien tidak ada gangguan tidur, namun
sering merasa gerah karena lingkungannya yang panas.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Ny. R di rumah dapat beraktivitas sendiri, namun membatas aktivitas
yang berat seperti membawa beban berat, berjalan jauh, karena merasa
sesak dibagian dada. Di rumah sakit, saat beraktivitas dan memenuhi
kebutuhan, klien dibantu sebagian oleh anaknya.

Pengkajian Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong,
2
mengoles, dll.
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 1
rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian (Dressi 0 = Tergantung orang lain
ng) 1 = Sebagian dibantu (misal
1
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
kecil (Bowel) dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks,
2
1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6 Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
air besar (Bladder) perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang) 0
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 0
 1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat
0
bantu)
2 = Mandiri

Jumlah : 8 (Ketergantungan Berat)

Keterangan :
- 20 : Mandiri
- 12-19 : Ketergantungan Ringan
- 9-11 : Ketergantungan Sedang
- 5-8 : Ketergantungan Berat
- 0-4 : Ketergantungan Total

Pengkajian Resiko Jatuh

No. Faktor Risiko Skala Score

1. Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3 bulan Tidak 0
25
(umur > 64 tahun dalam waktu 12 bulan. Ya 25
2. Diagnosis sekunder : apakah memiliki lebih Tidak 0
15
dari satu penyakit ? Ya 15
3. Ambulasi :
a. Bed rest / dibantu perawat 0
b. Kruk, tongkat, walker 15
0
c. Berpegangan pada benda – benda di 30
sekitar
4. Terapi intravena : apakah saat ini terpasang Tidak 0
20
infus? Ya 20
 5. Gaya berjalan :
a. Normal. Bed rest / immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
15
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal (pincang / 30
diseret)
6. Status mental :
0
a. Kondisi baik 0
15
b. Keterbatasan daya ingat
TOTAL SCORE 75

Keterangan :
Tingkatan Nilai Tindakan
Risiko MFS
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi

6. Pola Peran dan Hubungan

Klien Ny. R berperan sebagai seorang istri dan ibu untuk empat orang
anaknya. Klien tinggal dirumah bersama suami dan dua anaknya yang
belum menikah. Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, tampak
dari keluarga yang selalu memberi dukungan dan memenuhi
kebutuhan klien di RS.
7. Pola Persepsi Sensori
Klien Ny. R telah mengetahui penyakitnya sejak 5 tahun yang lalu.
Klien bersedia menjalani rawat inap, program operasi untuk
penyakitnya, dan menjalankan terapi yang diberikan oleh tenaga
medis. Klien tidak memiliki masalah pada bagian sensori mulai dari
 indera penglihatan, pendengaran, pengecapan, perabaan, dan
penciuman. Klien juga tidak ada gangguan sensori rasa nyeri.
8. Pola Persepsi diri/ Konsep diri

ￚ Body image : Klien tampak baik

ￚ Identitas diri : Klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini

ￚ Harga diri : Klien bisa berinteraksi dengan lingkungan sekitar

dengan kooperatif.

ￚ Peran diri : Ny. R adalah seorang istri dan ibu bagi empat anaknya

ￚ Ideal diri : Klien selalu berpikir bahwa kondisi dirinya akan

membaik
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki empat orang anak, 2 laki-laki dan
2 perempuan, sebagian telah berkeluarga. Klien tidak memiliki
masalah pada organ reproduksi.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien selalu berpikir positif bahwa kondisi dirinya akan membaik.
Klien selalu mengungkapkan yang dirasakan. Keluarga selalu
memberikan dukungan pada klien, dan selalu berdo’a agar kondisi
klien membaik.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien dan keluarga selalu berdo’a agar diberi kesembuhan. Keluarga
klien mengatakan tidak memiliki kepercayaan pada tradisi kesehatan
tertentu.

V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : E=4, V=5, M=6
d. TTV
 TD : 130/80mmHg
Nadi : 62 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5oC
RR : 22 x/menit
e. Kepala : mesochepal, tidak ada luka, tidak ada benjolan
f. Rambut : rambut tumbuh merata, kering, mulai memutih, sedikit
kotor
g. Mata : bentuk simetris, pupil isokor, tidak ada sekret, tidak ada
kelainan, konjungtiva non anemis
h. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret,
terpasang nasal canul oksigen 6 L
i. Telinga : daun telinga simetris, ada sedikit sekret, tidak ada
kelainan
j. Mulut : bibir lembab, tidak ada lesi, mukosa mulut kering
k. Leher

ￚ Inspeksi : tidak ada lesi.

ￚ Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan

l. Paru-paru

ￚ Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris.

ￚ Palpasi : fremitus raba normal

ￚ Perkusi : sonor

ￚ Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan

m. Dada dan Jantung

ￚ Inspeksi : tidak terdapat luka, dada simetris, ictus cordis tidak

tampak (jantung terkompensasi).

ￚ Palpasi : ictus cordis tidak bergeser (spatium intercostal V), tidak

ada benjolan

ￚ Perkusi : pekak, batas jantung pada LV dan LA melebar

 ￚ Auskultasi : BJ I-II reguler, interval normal (jantung
terkompensasi) dan teratur (reguler)
n. Abdomen

ￚ Inspeksi : simetris, tidak kembung

ￚ Auskultasi : terdapat peristaltik usus 12-15 x/menit.

ￚ Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran

hepar

ￚ Perkusi : timpani
o. Ektremitas
1) Ekstremitas atas kanan pergerakan terbatas, terpasang infus NaCl 0,9
% 8 tpm, kekuatan otot : 5
2) Ekstremitas atas kiri dapat bergerak bebas, kekuatan otot : 5
3) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas, kekuatan otot : 5
4) Ekstermitas bawah kanan pergerakan terbatas : fraktur cruris dextra
p. Kulit : kulit klien sawo matang, kering, turgor baik
q. Kuku : kuku pendek dan bersih
r. Genetalia : tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter urin

VI. Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 25 Oktober 2019

Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 10,8 g/dl 12.00 - 15.00
Hematokrit 32,6 % 35 - 47
Jumlah Leukosit 8,3 10^3/ul 3.6 -11.00
Jumlah Trombosit 496 10^3/ul 150 - 400
Jumlah Eritrosit 3,70 10^6/ul 4.4 – 5.9
Kimia klinik
Ureum 37 mg/dL 15 - 39
 Kreatinin 0,90 mg/dL 0,6 – 1,3
Mg 0,83 mmol/L 0,74 – 0,99
Ca 2,13 mmol/L 2,12 – 2,52
Elektrolit
Na 136 mmol/L 136 - 45
K 4,4 mmol/L 3,5 – 5,0
Chlorida 95 mmol/L 95 - 105

Tanggal : 27 Oktober 2019

Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Kimia klinik
Glukosa puasa 245 mg/dL 80-109 : baik
110-125 : sedang
>=126 : buruk
GDP terganggu bila 110
<=GDP < 126 dan GTT 2
jam < 140
Glukosa PP 2 jam 265 mg/dL 80-140 : baik
145-179 : sedang
>=180 : buruk
HbA1c 8.8 % 6.0 - 8.0
Cholesterol total 159 mg/dL < 200
Trigliserid 160 mg/dL < 150
HDL Cholesterol 26 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 116 mg/dL 0 - 100
Asam urat 7.2 mg/dL 2.6 – 6.0

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tanggal : 26 Oktober 2019
X FOTO CRURIS KANAN AP OBLIK
KLINIS : STEMI POST PPCI, SUSPEK FRAKTUR CRURIS
DEXTRA

ￚ Tampak terpasang fiksasi eksterna pada regio cruris kanan

 ￚ Tampak diskontinuitas komplit pada distal os fibula kanan dengan
displacement segmen distal fraktur lateral, aposisi, dan alignment
tidak baik

ￚ Tampak diskontinuitas komplit pada maleolus medial os tibia kanan

dengan displacement segmen distal fraktur ke lateral, aposisi, dan
alignment tidak baik

ￚ Tampak distal os tibia kanan berada lebih ke medial terhadap os

talus kanan

ￚ Tampak soft tissue swelling regio ankle joint kanan

ￚ Tak tampak lusensi soft tissue

KESAN :

ￚ Fraktur komplit pada distal os fibula kanan dengan displacement

segmen distal fraktur ke lateral, aposisi, dan alignment tidak baik

ￚ Fraktur komplit pada maleolus medial os tibia kanan dengan

displacement segmen distal fraktur ke lateral, aposisi, dan alignment
tidak baik

ￚ Subluksasi tibiotallar joint kanan

3. Laporan Tindakan PCI

Tanggal : 26 Oktober 2019
Pukul : 05.14 – 06.00 WIB
Kesimpulan : Primary PCI pada culprit lesion di LAD dengan 1 stent
(DES) dan LCx dengan 1 stent (DES) berhasil.

VII. Program Terapi

1) Infus NaCl 0,9 % : 8 tpm (IV)
2) Furosemide 20 mg/24 jam (IV)
3) Novorapid 8-8-8 unit (SC)
4) Aspilet 80 mg/24 jam (p.o)
5) Brilinta 90 mg/12 jam (p.o)
6) Candesartan 8 mg/24 jam (p.o)
7) Concor 2.5 mg/24 jam (p.o)
8) Atorvastatin 40 mg/ 24 jam (p.o)
9) ISDN 5 mg/ 8 jam (p.o)
10) Spironolactone 25 mg/ 24 jam (p.o)
11) Lansoprazole 30 mg/ 24 jam (p.o)
12) Allopurinol 100 mg/ 24 jam (p.o)
13) Metformin 500 mg/ 12 jam (p.o)
B. DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Masalah Tanggal TTD
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan teratasi perawat
1 29 Oktober DS : Ketidakseimb Intoleransi
2019/ Klien angan antara aktivitas b.d
16.00 WIB mengatakan suplai dan ketidakseimb
terkadang kebutuhan angan antara
dadanya merasa oksigen suplai dan
sesak dan kebutuhan
tersengal-sengal oksigen
pada saat banyak
bergerak atau
pindah posisi
DO :

ￚ TD : 130/60
mmHg

ￚ Nadi : 62
x/menit

ￚ RR : 22
x/menit

ￚ Klien
terpasang
nasal canul
oksigen 6 L
2 29 Oktober DS : Klien Fraktur cruris Hambatan
2019/ mengatakan dextra mobilitas
16.00 WIB aktivitasnya fisik b.d
terbatas sejak gangguan
sejak muskuloskele
mengalami tal
 patah tulang
pada kaki
kanan sekitar
1 bulan lalu
DO :

ￚ Klien tampak
dibantu anak
perempuannya
nya untuk
memenuhi
beraktivitas

ￚ Skor indeks
barthel = 8
(Ketergantung
an berat)

ￚ Skor resiko
jatuh 75
(resiko jatuh
tinggi)
3 30 Oktober DS : Klien Ansietas Insomnia b.d
2019/ mengatakan terhadap ansietas
16.30 WIB tidak bisa tidur penyakit
dan belum
tidur sama
sekali sejak
pukul 02.00
WIB
DO :

ￚ Klien tampak
gelisah
 ￚ Tampak garis
hitam dibawah
mata

ￚ TD : 130/80
mmHg

ￚ Nadi : 74
x/menit

ￚ RR : 20
x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Insomnia b.d ansietas
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa TTD
No Tujuan Intervensi
Jam Keperawatan Perawat
1 29 Oktober Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kolaborasi
2019/ aktivitas b.d tindakan dengan tim medis
17.00 WIB ketidakseimb keperawatan 3x24 untuk pemberian
angan antara jam, tidak ada oksigen melalui
suplai dan gangguan nasal canul
kebutuhan beraktivitas pada 2. Monitor aliran
oksigen klien dengan kriteria oksigen
hasil : 3. Gali hambatan
1) Klien dapat yang dirasakan
memenuhi klien pada saat
kebutuhan beraktivitas
oksigen dengan 4. Berikan posisi
berkurangnya semifowler 45º
volume oksigen untuk
dari 6 L menjadi memaksimalkan
2-4 L, atau tanpa proses
menggunakan pernapasan
nasal canul 5. Bantu klien untuk
2) Klien tidak melakukan
merasa sesak dan perpindahan
tersengal-sengal posisi atau tempat
ketika sesuai kebutuhan
beraktivitas
2 29 Oktober Hambatan Setelah dilakukan 1. Bantu klien dan
2019/ mobilitas tindakan keluarga untuk
17.00 WIB fisik b.d keperawatan 3x24 mengidentifika
gangguan jam, mobilitas klien si kelemahan
 muskuloskele dapat meningkat dalam level
tal dengan kriteria hasil aktivitas tertentu
: 2. Kaji kemampuan
1) Skor indeks klien dalam
barthel dari 8 mobilisasi
meningkat 3. Bantu klien untuk
menjadi 9-11 lakukan
(ketergantungan perpindahan
sedang) posisi sesuai
2) Klien dapat kebutuhan
mempertahankan 4. Dukung keluarga
kekuatan otot : 5 untuk bantu
3) Klien dapat memenuhi
mempertahankan kebutuhan klien
keseimbangan 5. Bantu klien untuk
tubuh berpartisipasi
4) Skor risiko jatuh dalam latihan
turun dari 75 peregangan
menjadi 60 atau sambil berbaring
< 60 atau duduk
3 30 Oktober Insomnia b.d Setelah dilakukan 1. Posisikan klien
2019/ ansietas tindakan untuk
17.00 WIB keperawatan 2x24 memfasilitasi
jam, insomnia dapat kenyamanan
teratasi dengan 2. Tunjukkan dan
kriteria hasil : praktikkan teknik
1) Klien tidak relaksasi pada
mengalami klien
kesulitan tidur 3. Anjurkan
2) Klien dapat keluarga klien
menunjukkan untuk memantau
 tindakan untuk pola tidur
meningkatkan 4. Ciptakan
tidur lingkungan yang
3) Kebutuhan aman dan
istirahat klien nyaman
tercukupi 5. Monitor/catat
4) Klien tidak pola tidur klien
tampak gelisah dan jumlah jam
tidur
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Masalah TTD
No Tindakan Respon
Jam Keperawatan Perawat
1 29 Oktober 1. Berkolaborasi DS :
2019/ untuk pemberian Klien mengatakan
18.00 WIB terapi novorapid bersedia diberikan
4 unit (SC) terapi
DO :

ￚ GDS sore = 177

mg/dL

DS :
Klien mengatakan
18.30 WIB Intoleransi 2. Berkolaborasi saat ini tidak
aktivitas b.d dengan tim medis merasa sesak
ketidakseimb untuk pemberian DO :
angan antara oksigen melalui
ￚ TD : 130/60
suplai dan nasal canul
mmHg
kebutuhan 3. Memonitor aliran
ￚ Nadi : 62
oksigen oksigen
x/menit

ￚ RR : 22 x/menit

ￚ Klien terpasang
nasal canul
oksigen 6 L

19.45 WIB Hambatan 4. Membantu klien DS : Klien

mobilitas dan keluarga mengatakan
fisik b.d untuk untuk
gangguan mengidentifikasi memenuhi
muskuloskele kelemahan dalam kebutuhan
 tal level aktivitas dibantu
tertentu anaknya
5. Mengkaji karena
kemampuan klien pergerakan
dalam mobilisasi terbatas
DO :

ￚ Klien tampak
dibantu
keluarga

ￚ Skor indeks
barthel = 8
(Ketergantunga
n berat)

ￚ Skor resiko
jatuh 75 (resiko
jatuh tinggi)
2 30 Oktober Intoleransi 1. Menggali DS :
2019/ aktivitas b.d hambatan yang Klien mengatakan
15.00 WIB ketidakseimb dirasakan klien tidak merasa sesak
angan antara pada saat bila bergerak dan
suplai dan beraktivitas berpindah posisi,
kebutuhan 2. Memberikan klien merasa
oksigen posisi semifowler nyaman dengan
45º untuk posisinya
memaksimalkan DO :
proses ￚ TD : 130/80
pernapasan mmHg

ￚ Nadi : 74
x/menit
 ￚ RR : 20 x/menit

ￚ Klien sudah tak

terpasang nasal
canul oksigen

18.00 WIB 3. Berkolaborasi DS :

untuk pemberian Klien mengatakan
terapi novorapid bersedia diberikan
8 unit (SC) terapi
DO :

ￚ GDS sore = 165

mg/dL

18.45 WIB Hambatan 4. Membantu klien DS : Klien

mobilitas untuk lakukan mengatakan
fisik b.d perpindahan mampu duduk
gangguan posisi sesuai dengan sendiri
muskuloskele kebutuhan DO :
tal 5. Mendukung ￚ Klien dapat
keluarga untuk melakukan
bantu memenuhi perubahan
kebutuhan klien posisi secara
pelan-pelan dari
berbaring ke
duduk

ￚ Skor indeks
barthel = 8
(Ketergantunga
n berat)

ￚ Skor resiko
 jatuh 75 (resiko
jatuh tinggi)

19.30 WIB Insomnia b.d 6. Memposisikan DS : Klien

ansietas klien untuk mengatakan
memfasilitasi tidak bisa tidur
kenyamanan dan belum tidur
7. Menunjukkan sama sekali
dan praktikkan sejak pukul
teknik relaksasi 02.00 WIB
pada klien DO :

ￚ Klien tampak
gelisah

ￚ TD : 130/80
mmHg

ￚ Nadi : 74
x/menit
RR : 20 x/menit

3 31 Oktober 1. Berkolaborasi DS :
2019/ untuk pemberian Klien mengatakan
08.00 WIB terapi novorapid bersedia diberikan
8 unit (SC) terapi
DO :

ￚ Klien tampak
lemas

ￚ GDS sore
terakhir = 165
mg/dL
09.15 WIB Intoleransi 2. Membantu klien DS :
aktivitas b.d untuk melakukan Klien mengatakan
ketidakseimb perpindahan dadanya mulai
angan antara posisi atau tempat merasa sesak
suplai dan sesuai kebutuhan kembali
kebutuhan DO :
oksigen ￚ TD : 130/60
mmHg

ￚ Nadi : 82
x/menit

ￚ RR : 22 x/menit

10.00 WIB Hambatan 3. Membantu klien DS : Klien

mobilitas untuk mengatakan
fisik b.d berpartisipasi dapat
gangguan dalam latihan menggerakkan
muskuloskele peregangan kaki kanan
tal sambil berbaring bagian bawah
atau duduk DO :

ￚ Klien tampak
lemas

ￚ Skor indeks
barthel = 8
(Ketergantunga
n berat)

ￚ Skor resiko
jatuh 75 (resiko
jatuh tinggi)
11.30 WIB Insomnia b.d 4. Menganjurkan DS :
ansietas keluarga klien ￚ Keluarga klien
untuk memantau mengatakan
pola tidur klien belum
5. Menciptakan tidur sama
lingkungan yang sekali sejak
aman dan kemarin
nyaman
ￚ Klien
mengatakan
lingkungannya
panas dan
banyak pikiran
DO :

ￚ Klien tampak
gelisah dan
cemas

ￚ TD : 130/60
mmHg

ￚ Nadi : 82
x/menit

ￚ RR : 22 x/menit
F. EVALUASI
Tanggal / Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assesment, TTD
Jam Keperawatan Planning (SOAP) Perawat
1 Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan sudah tidak
November b.d merasa sesak tetapi sering batuk-
2019/ ketidakseimbangan batuk
08.00 WIB antara suplai dan O:
kebutuhan oksigen ￚ TD : 130/70
mmHg

ￚ Nadi : 80 x/menit

ￚ RR : 24 x/menit

ￚ Klien tampak sudah tak

terpasang nasal canul oksigen
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
1 Hambatan S : Klien mengatakan dapat
November mobilitas fisik b.d berubah posisi, namun
2019/ gangguan aktivitas tetap dibantu
08.00 WIB muskuloskeletal keluarga
O:

ￚ Skor indeks barthel = 8

(Ketergantungan berat)

ￚ Skor resiko jatuh 75 (resiko

jatuh tinggi)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 Insomnia b.d S : Klien mengatakan sudah bisa
November ansietas tidur sejak semalam jam 10.00
2019/ O:
08.00 WIB ￚ Klien tampak bugar

ￚ TD : 130/70

ￚ mmHg

ￚ Nadi : 80 x/menit

ￚ RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi