FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Kab :

Cimalaka Sumedang Untuk Permintaan bulan : Triwulan 4
Dibuat Oleh : Hadini Reginamasli /
085222072605
Nama RS Rujukan : RSHS Tanggal permintaan : 12 Oktober 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mfx Eto Clf H B6 Obat lain
Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 100 300 50
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet Kapsul sachet tablet
Sri Rahayu Utami 39 kg 2 3 1 1,5 2 1 2

Kebutuhan obat per hari a 2 3 1 1,5 2 1 2

b=a x28 (oral) 56 84 20 42 56 28 56
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) =ax20
(injeksi)
c=bx4 224 336 80 168 224 112 224
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan
Stok tersedia d 26 68 7 21 28 13 26
e=c-d 198 268 73 147 196 99 198
Jumlah obat yg diminta

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas Cimalaka

Hj. Ratna Wulan, S.ST, M.Tr.Keb

NIP. 19660126 198604 2 001
Nama Petugas : Hadini
Reginamasli
No Telepon : 085222072605
Alamat PKM : Jl. Tanjungkerta-
Cimalaka
Nomor 72
Rt : 03
Rw : 01
Desa : Licin
Kecamatan : Cimalaka
Kabupaten : Sumedang
Kode Pos : 45353