PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS CIMALAKA

Alamat : Jl. Tanjungkerta-Cimalaka No. 72 Cimalaka
Email : puskesmascimalaka@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT

Unit :......................................................................................................................
Nama Petugas :......................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan:......................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menyampaikan informasi penggunaan obat kepada
pasien seperti dibawah ini?
1. Jumlah, jenis dan kegunaan masing – masing obat.
2. Bagaimana cara pemakaian masing-masing obat yang meliputi :
bagaimana cara memakai obat, kapan harus mengkonsumsi /
menggunakan obat, seberapa banyak / dosis dikonsumsi
sebelumnya, waktu sebelum atau sesudah makan, frekuensi
penggunaan obat/rentang jam penggunaan.
3. Peringatan atau efek samping obat.
4. Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek samping obat.
5. Tata cara penyimpanan obat.
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

..........................................................

Pelaksana / Ouditor

(....................................................)