LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format PP-1.1, Permohonan Perorangan

Yang terhormat,
PT. Sertifikasi Ketenagalistrikan Indonesia
Gedung Graha Anugerah Lt.6.10
Jl. Raya Pasar Minggu No. 17A, Pancoran
Jakarta Selatan

Bersama ini saya :

Nama : ..........nama lengkap tanpa gelar...............................................
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Posisi Jabatan saat ini : ..........................................................................................
Nama Institusi/Perusahaan : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikasi Kompetensi untuk :

Nama Okupasi Jabatan : ..........................................................................................
Kode Okupasi Jabatan : ..........................................................................................

Sebagai kelengkapan persyaratan Uji Kompetensi, saya sampaikan sebagaimana yaitu :

1. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2;
5. Okupasi Jabatan, Formulir P-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Formulir P-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

............., ..... ................. 2018

Pemohon,

Pas foto warna Pas foto warna

3 x 4 cm latar 3 x 4 cm latar
belakang putih belakang putih Ttd dan Meterai 6000

(.................Nama Lengkap.....................)
Lampiran dari Format PP-1.1 : Format P-1.2, Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data Pribadi :
a. Nama : ............Nama Lengkap............................................................
b. No. HP & Telp : ..........................................................................................
c. Alamat Email : ..........................................................................................
2. Pendidikan Formal
No. Tingkat Nama Sekolah / Lembaga Kota Tahun
Pendidikan
1. SD

2. SMP / SLTP

3. SMU / SLTA

4. D_

5. S1

6. S2

7. S3

3. Pendidikan Non Formal

No. Pelatihan/Kursus/Seminar(*) Nama Lembaga Kota Tahun
1.

2.

3.

4.

dst
Catatan (*) : Lampirkan Sertifikat Pelatihan atau Kursus atau Seminar.
4. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan
No. Pekerjaan/Kegiatan Nama Lembaga Surat Tahun
Pendukung (*)
1.

2.

3.

4.

dst
 Catatan (*): Lampiran Surat Tugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan

5. Organisasi
No. Nama Organisasi Status Surat Tahun
Keanggotaaan Organisasi
1.

2.

3.

4.

dsb

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
proses sertifikasi kompetensi.
................., ..... ................. 2018

(............nama lengkap tanpa gelar..............)

Lampiran dari Format PP-1.1 : Format P-1.3, Okupasi Jabatan

OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : ..........nama lengkap tanpa gelar................................................

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................

Alamat Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan :

Nama Okupasi Jabatan : ..........................................................................................
Kode Okupasi Jabatan : ..........................................................................................

Dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu :
No. Ruang Lingkup Nama SKTTK
Pekerjaan
(Jabatan/ Pelatihan)
A. Kompetensi Inti
1.

2.

B. Kompetensi Pilihan
1.

2.

3.

sesuai
kan

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk
keperluan proses sertifikasi kompetensi.

................., ..... ................. 2018

(............nama lengkap tanpa gelar..............)

Lampiran dari Format PP-1.1 : Format PP-1.4, Penilaian Mandiri

PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : ..........nama lengkap tanpa gelar................................................

NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Jenis Kelamin
Nama jabatan atau pelatihan
sesuai dengan okupasi
jabatan ketenagalistrikan
yang dimohon (*)
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Uraian tugas jabatan atau : .........................................................................................

lingkup pelatihan sesuai
dengan okupasi jabatan
ketenagalistrikan yang
dimohon (*)
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Bukti pekerjaan sesuai dengan SKTTK pada Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan, yaitu :
Bukti Kegiatan
No. Ruang Lingkup Pekerjaan SKTTK
(Jabatan/ Pelatihan) Surat yang Foto
Relevan (*) Kegiatan
A. Kompetensi Inti
1. Melakukan ............... … (Kode SKTTK)…
… (Nama SKTTK)…
2. Melakukan ............... … (Kode SKTTK)…
… (Nama SKTTK)…
B. Kompetensi Pilihan
1. Melakukan ............... … (Kode SKTTK)…
… (Nama SKTTK)…
2. Melakukan ............... … (Kode SKTTK)…
… (Nama SKTTK)…
3. Melakukan ............... … (Kode SKTTK)…
… (Nama SKTTK)…
sesuai … (Kode SKTTK)…
kan
… (Nama SKTTK)…

Catatan (*): Lampirkan surat yang relevan untuk mendukung bukti

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

................., ..... ................. 2018

(............nama lengkap tanpa gelar..............)

Lampiran 2 : Format PI-1.1, Permohonan Institusi

KOP SURAT

Nomor : ......... ............, ......................... 2018

Lampiran :
Hal : Permohonan Sertifikasi Kompetensi

Yang terhormat,
......... (surat ditujukan kepada Lembaga Sertifikasi Kompetensi) ......

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Kompetensi untuk .....

(disesuaikan kebutuhan pemohon, dapat berupa Tenaga Teknik Ketenagalistrikan, Asesor
Kompetensi Ketenagalistrikan atau Asesor Badan Usaha).

Sebagai kelengkapan permohonan Sertifikasi Kompetensi, kami sampaikan dokumen

dan softcopy persyaratan, sebagai berikut :
1. Daftar Permohonan Sertifikasi Kompetensi, Format PI-1.2
2. Dokumen Permohonan Sertifikasi Kompetensi, yaitu :
a. Permohonan Sertifikasi Kompetensi Perorangan, Format PI-1.1
b. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2
c. Okupasi Jabatan, Formulir P-1.3.; dan
d. Penilaian Mandiri, Formulir P-1.4.

Demikian permohonan kami dan atas perhatian yang diberikan, kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,
... (Nama Institusi/Perusahaan)...

Ttd, materai, stempel

... (Nama Lengkap) ...

... (Nama Jabatan) ...
Lampiran dari Format PP.1.1 : Format PI-1.2, Daftar Pemohon

Lampiran, Surat
Nomor : .....................
Tanggal : .....................

DAFTAR PEMOHON SERTIFIKAT KOMPETENSI

Bersama ini, kami sampaikan Daftar Pemohon Sertifikat Kompetensi, sebagai berikut :
No. Nama Pemohon Okupasi Jabatan Kode Okupasi Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
dsb

Demikian Daftar Pemohon Sertifikasi Kompetensi ini, kami sampaikan untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi.

Pemohon,
... (Nama Institusi/Perusahaan) ...

Tanda tangan

... (Nama Lengkap) ...

... (Nama Jabatan) ...