BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAIJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Nama : Tn A
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Status : Kawin
Identitas penanggung jawab
Nama : ny. N
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Status : Kawin
Hubungan dengan pasien : anak
2. Diagnosa Medis : Gastritis
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : Klien datang Ke IGD RSUD Palabuhanratu jam 19.00 tanggal
19 september 2018 dengan keluhan nyeri pada ulu hati 4 hari yang lalu disertai mual
muntah
b. Saat pengkajian (PQRST) : Pada tanggal 21 september 2018 dilakukan pengkajian, klien
mengeluh nyeri pada ulu hati, dengan skala nyeri 5 disertai mual muntah
c. Keluhan penyerta : Klien mengatakan tidak nafsu makan.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Pernah di rawat di Rumah sakit : Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 3
tahun yang lalu, dengan penyakit yang sama
 2) Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat-obatan yang sering digunakan ketika di
rumah biasanya menggunakan jahe
3) Tindakan (operasi) : Klien mengatakan belum pernah melakukan operasi.
4) Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obat-
obatan.
5) Kecelakaan : Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan 3 tahun yang lalu.
6) Imunisasi : Keluarga mengatakan klien di imunisasi pada saat masih kecil.
4. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Menejemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
1) Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Pasien mengatakan pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Anak pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke puskesmas.
3) Factor factor resiko sehubungan dengan kesehatan
Anak pasien mengatakan pasien sering tidak mau makan.
b. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan tidur pasien tidak
terganggu. Tidur ±7-8 jam. Mulai pukul 21.00-05.00, tidur dengan nyenyak, tidak gelisah,
dan tidak sering terjaga pada malam hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan selama sakit kebutuhan tidur pasien terganggu.
Tidurnya tidak teratur, mulai pukul 19.00, kadang hanya 1-2 jam kemudian terbangun, lalu
tidur lagi. Pasien sering merasa gelisah, tidurnya tidak nyenyak, dan sering terjaga pada
malam hari karena nyeri pada perutnya dan pasien merasa nyei pada luka di bokongnya.
c. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit makan dan minum pasien tidak
mengalami masalh. Makan 3x/hari dengan nasi, sayur, dan lauk dan habis 1 porsi. Tidak
mula dan tidak muntah. Minum ± 6-8 gelas/hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit nafsu makan pasien menurun.
Makan 3x/hari namun sedikit sedikit dan tidak habis. Kadang pasien mengeluh mual dan
ingin muntah. Minum hanya sedikit, 3-4 gelas/hari.
d. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit BAB pasien teratur, 1x/hari,
tidak keras dan tidak cair. BAK sering, 5-6x/hari dan tidak nyeri saat BAK.
 Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit BAB pasien tidak teratur, kadang 3
hari baru BAB. BAK hanya sedikit.
Pasien terpasang kateter, urin hanya sekitar 300 cc/hari.
e. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit :Anak pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan baik
dengan orang lain, dan mengerti apa yang dibicarakan ,berespon dan berorientasi dengan
baik dengan orang-orang sekitar”.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien masih dapat berkomunikasi
dan berespon dengan baik. Akan tetapi selama sakit pasien jarang berbicara, berbicara
hanya seperlunya saja.
f. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Anak pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh dengan kondisi
tubuhnya.
Identitas diri : Anak pasien mengatakan pasien masih dapat mengenali dirinya sendiri.
Peran diri : Anak pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan
bekerja sebagai pedagang.
Ideal diri : Anak pasien mengatakan pasien selalu mengatakan ingin hidup dengan baik,
sehat, dan ingin melihat anaknya bahagia. Dan saat ini ibu berharap ingin cepat sembuh.
Harga diri : Anak pasien mengatakan di rumah pasien sangat dihargai oleh anak,
menantu, dan keluarga.
g. Toleransi Stres Koping
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien selalu bercerita
dengan anak anaknya atau keluarganya dan menyelesaikan masalah secara bersama sama.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit jika mengalami masalah masih
selalu bercerita pada anaknya. Dan jika merasa tidak nyaman atau sakit pasien selalu
mengatakan pada anaknya.
h. Pola reproduksi-seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan. Suami pasien sudah meninggal. Pasien memiliki 2
anak perempuan.
i. Pola Hubungan peran
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak anaknya
maupun keluarga lainnya sangat baik dan tidak ada masalah. Pasien berperan sebagai ibu
rumah tangga dan bekerja sebagai pedagang.
 Selama sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak dan keluarganya
tetap baik dan tidak ada masalah. Selama sakit pasien dirawat di rumah sakit sehingga
tidak bisa bekerja seperti biasanya.
j. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien belum pernah sholat karena
kondisi sakitnya.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, pola nafas normal. fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa. suara paru sonor. suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan
ronkhi
b. Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa, pulse teraba kuat, batas-batas jantung normal, suara redup, suara paru
reguler, tidak terdengar gallop.
c. Sistem pencernaan .
abdomen flat, simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik usus 5x/ menit. Suara
lambung tympani, batas hepar normal, ada nyeri tekan di abdomen bagian kiri, tidak
terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa. Mukosa Bibir tampak kering. Lidah
tampak putik dan kotor.
d. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak
terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
f. Sistem genetalia
Klien tidak terpasang DC
g. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak
ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada
 sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi,
berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
h. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak
ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
i. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm, gerak bola mata bebas ke
segala arah, GCS 15, Kesadaran compos mentis, orientasi waktu, tempat, orang normal.
Brudzinki negatif, kaku kuduk negatif.

6. Terapi Obat
a. Peroral : Sukralfat, Paracetamol
b. Parenteral : RL/12 jam
RUTE
JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI TERAPI
TERAPI
Parenteral
Omeprazole inj 2 x 1 amp Pengobatan anti emetik
(IV)
Parenteral
Ondansentron inj 3 x 1 amp Pengobatan anti mual
(IV)
3 x 500
Paracetamol Oral Pengobatan anti piretik
mg
Sukralfat Oral 3 x 1 cth Pengobatan anti tukak duodenum

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah, urine, feses
b. Pemeriksaan Rontgen
Jenis
Tanggal Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan
HB 14,1 12-16 gram/ dl
Leukosit 9800 4500-10000 sel/mm
Hematokrit 42 40-48%
Trombosit 302.000 150.000-400.000 sel/mm
Eritrosit 4,42 4,6-6,2juta sel/mm

B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Waktu Symptom/Signs Etiologi Problem
Hari/Tanggal
DS : Agen cedera Nyeri akut
 Pasien mengatakan “nyeri di ulu biologis
hati” (Peradangan pada
 Anak pasien mengatakan selama mukosa lambung)
sakit kebutuhan tidur pasien
terganggu. Tidurnya tidak teratur,
mulai pukul 19.00, kadang hanya
1-2 jam kemudian terbangun, lalu
tidur lagi. Pasien sering merasa
gelisah, tidurnya tidak nyenyak,
dan sering terjaga pada malam
hari karena nyeri pada perutnya
DO :
 Keadaan Umum : Lemah, gelisah,
wajah terlihat menahan nyeri.
 RR : 32x/menit.
 Irama nafas irregular
 P : nyeri timbul saat makan Q: nyeri
terasa seperti mau muntah R:
nyeri di ulu hati S: 4 T: hilang
timbul.
 Nyeri tekan pada daerah ulu hati
 Leukosit 18.100/cmm

DS :
 pasien merasa nyeri pada luka di
bokonnya.
DO :
 TD : 91/61 mmHg, Suhu : 38,8°C ,
RR : 32x/menit. Pertahanan tubuh
 Terdapat luka di daerah bokong primer yang tidak Risiko infeksi
atas, luka lembab, kemerahan di adekuat
daerah sekitar luka. (integritas kulit
 Akral hangat tidak utuh)
 Leukosit 18.100/cmm
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Ruang/Unit :
No. Register : 144766 D. Medis : Gastritis
No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada

mukosa lambung)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Waktu No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
1. Setelah dilakukan Pain Management :
tindakan keperawatan
1. Observasi reaksi nonverbal dari
selama …x 24 jam, ketidaknyamanan
diharapkan nyeri
2. Kaji nyeri secara komprehensif
berkurang sampai dengan meliputi ( lokasi, karakteristik, dan
hilang dengan criteria onset, durasi, frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri )
Pain Control : 3. Kaji skala nyeri
7. Pasien dapat mengontrol
4. Gunakan komunikasi terapeutik
nyeri agar klien dapat mengekspresikan
8. Pasien melaporkan nyeri nyeri
berkurang atau hilang 5. Kaji factor yang dapat
9. Frekuensi nafas dbn (16- menyebabkan nyeri timbul
24x/menit) 6. Anjurkan pada pasien untuk cukup
10. Skala 0-1 dari 4 istirahat
11. Pasien tidak gelisah 7. Control lingkungan yang dapat
12. Leukosit dbn (4000- mempengaruhi nyeri
10.000 /cmm) 8. Monitor tanda tanda vital
9. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi) untuk
Tgl/Waktu No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
mengurangi nyeri
10. Jelaskan factor factor yang dapat
mempengaruhi nyeri
11. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
2. Setelah dilakukan Infection Control :
tindakan keperawatan
1. Observasi dan laporkan tanda dan
selama …x 24 jam, gejala infeksi seperti kemerahan,
diharapkan tidak terjadi panas, nyeri, tumor.
infeksi, dengan criteria
2. Kaji tanda tanda vital
hasil : 3. Lakukan teknik perawatan luka yang
Risk Control : tepat
1. Suhu tubuh dbn (36-
4. Tingkatkan nutrisi dan cairan
37°C ) 5. Monitor temperature tubuh
2. Frekuensi nafas dbn (!6-
6. Gunakan srategi untuk mencegah
24x/menit) infeksi nosokomial
3. Tidak terjadi infeksi
7. Anjurkan untuk istirahat yang
lebih laanjut adekuat
4. Tidak ada tanda tanda 8. Batasi pengunjung bila perlu
inflamasi (rubor, dolor, 9. Ajarkan pada klien dan keluarga
kalor, tumor, fungsiolesa) cara perawatan luka yang tepat
5. Pasien dan keluarga
10. Jelaskan pada klien dan keluarga
mengetahui tindakan bagaimana mencegah infeksi
yang tepat untuk
11. Jelaskan pada klien dan keluarga
mencegah infeksi tanda dan gejala infeksi
6. Pasien dan keluarga
12. Anjurkan dan ajarkan pada klien dan
dapat mengetahui tanda keluarga mencuci tangan dengan
dan gejala infeksi sabun
7. Pasien dan keluarga
13. Kolaborasi dengan dokter dalam
dapat mengetahui cara pemberian terapi obat
perawatan luka yang
 Tgl/Waktu No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
tepat
8. Integritas kulit membaik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. TTD/
Implementasi Respon
Tgl Jam Dx Nama
14.00 1 Menanyakan keluhan yang DS : pasien mengatakan
dirasakan klien nyeri pada perutnya
DO : pasien terlihat lemah
dan wajah terlihat
menahan nyeri
14.15 1&2 Mengukur TD, Suhu, DO : TD : 110/70mmHg
menghitung nadi, RR Nadi : 95x/menit
Suhu : 38,8°C
RR : 32x/menit
14.30 Melihat ekspresi wajah nyeri DO : skala nyeri 4
klien untuk menentukan skala
nyeri
16.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan
nafas dalam pada pasien nyeri sedikit berkurang
untuk mengurangi nyeri
17.00 1 Menganjurkan klien untuk DS : pasien mengatakan
beristirahat “iya”
DO : pasien terlihat gelisah
DO : obat ranitidine 25 mg
masuk melalui inj.selang
infus
18.00 1&2 Memberikan injeksi ranitidin DS : keluarga pasien
25 mg mengatakan pasien hanya
mau makan sedikit karena
perutnya merasa nyeri dan
 mual
19.00 2 Menganjurkan pada keluarga DS : keluarga pasien
untuk memberikan makan mengatakan “mbak ini
pasien sedikit sedikit tapi lukanya lembab”
sering dan menganjurkan
untuk minum yang cukup
19.30 2 Melihat luka di bokong DS : pasien mengatakan
pasien, mencatat adanya nyeri pada lukanya
kemerahan di sekitar luka DO :luka lembab,
atau adanya tanda tanda kemerahan di daerah
inflamasi lainnya sekitar luka
20.00 2 Menjelaskan pada pasien dan DS : keluarga pasien
keluarga tentang tanda dan mengatakan “iya mbak,
gejala infeksi serta saya mengerti.
bagaimana cara mencegah Terimakasih”
terjadinya infeksi
20.30 Mengukur TD, suhu, DO : TD : 124/89 mmHg
menghitung nadi dan RR Suhu : 36,4°C
Nadi : 68x/menit
RR : 28x/menit
Urin : 300 cc
21.00 Mengecek urin output DO : Obat furosemid 20
mg masuk melalui
inj.selang infuse
Memberikan injeksi DS : keluarga pasien
furosemid 20 mg mengatakan “terimakasih
mbak”
07.00 1&2 Melihat kondisi pasien dan DS : keluarga pasien
menanyakan keluhan yang mengatakan pasien sering
dirasakan pasien terlihat gelisah dan
mengatakan pasien sering
mengeluh merasa tidak
nyaman/nyeri pada
 perutnya
DO : skala nyeri 3, pasien
terlihat gelisah
08.00 Menganjurkan pada pasien DS : pasien mengatakan
untuk segera tidur “iya”
Menanyakan pada keluarga DS : keluarga pasien
pasien kondisi dan keluhan mengatakan pasien masih
pasien terlihat gelisah dan sulit
tertidur. Pasien juga
mengeluh perutnya masih
terasa tidak nyaman dan
kadang nyeri pada luka di
bokongnya
09.30 1&2 Memberikan pengertian pada DS : keluarga pasien
keluarga pasien, mengakhiri mengatakan “sama sama
tindakan (mengucapkan mbak, dan terimakasih
terimakasih dan salam) juga’
Menutup tirai dan membatasi
pengunjung
10.00 Mengukur TD, suhu, DO : TD: 127/88 mmHg
menghitung nadi dan RR Nadi : 71x/menit
Suhu : 37,1°C
RR : 26x/menit
10.25 2 Menayakan kondisi dan DS : pasien mengatakan
keluhan pasien perutnya kadang kadang
masih terasa nyeri, dan
lukanya perih
DS : keluarga pasien
mengatakan tadi malam
pasien terlihat gelisah dan
beberapa kali terbangun
2 Menanyakan pada keluarga DS : keluarga pasien
makan dan minum pasien mengatakan pasien sudah
 makan, namun hanya
sedikit karena pasien
masih mengeluh mual,
minum sudah 1 gelas (240
cc)
Melakukan perawatan luka DS : pasien mengeluh
pada pasien nyeri
DO : luka masih lembab,
masih kemerahan di sekitar
luka
1 Mengajarkan pada keluarga DS : keluarga pasien
teknik perawatan luka yang mengatakan “iya mbak,
tepat saya mengerti.
Terimakasih”
Menjelaskan pada pasien dan DS : pasien mengatakan
keluarga mengenai factor “Iya”
factor yang dapat
menimbulkan nyeri dan
memperparah nyeri
Memberikan injeksi ranitidin DO : obat ranitidin 25 mg
25 mg masuk melalui inj.selang
infus
Persiapan pasien akan DS : Keluarga pasien
dipindahkan mengatakan “terimakasi

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu TTD/N
Dx. Keperawatan Evaluasi
Hari/Tgl Jam ama
17.00 Nyeri akut berhubungan DS : Pasien mengatakan
dengan agen cedera biologis perutnya kadang masih
(peradangan pada mukosa terasa nyeri
lambung ) DS : P : nyeri timbul ketika
 makan Q : nyeri seperti
mau muntah R: nyeri di
daerah ulu hati T : nyeri
hilang timbul
DO : Skala : 3
Wajah terlihat gelisah
A : Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
( 1-11)

Risiko Infeksi berhubungan DS : pasien mengatakan

dengan pertahanan tubuh lukanya masih terasa perih
primertidak adekuat (integritas DO : luka lembab dan
kulit tidak utuh ) masih kemerahan di daerah
sekitar luka
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4, 5, 13)