No.

Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : dr. Dedi Syarif, MA
Halaman :
KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
dr.DEDI
1. Pengertian Pemantauan lingkungan fisik klinik adalah aktifitas yang dilakukan untuk memelihara dan
memperbaiki fisik bangunan klinik yang termasuk di dalamnya termasuk instalansi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk pemantauan lingkungan fisik klinik
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Dedi No. 030/KEP/MK/KPDM/2018
Pemantauan, Pemeliharaan Dan Perbaikan Sarana Dan Peralatan Klinik
4. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 70 Tentang Standar dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Kerja Industri
5. Alat dan Bahan 1.1 Alat:
a. ATK
1.2 Bahan :
a. Checklist kebersihan ruangan
1. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga mempersiapkan check list
pemantauan ruangan yang telah tersedia
2. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama bersama masing –
masing pelaksana lingkungan fisik dan membuat jadwal pemantauan lingkungan
fisik klinik
3. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing-masing
pelaksana lingkungan fisik melaksanakan pemeliharaan lingkungan fisik klinik
4. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga melakukan monitoring terhadap
6. Prosedur/langka para pelaksana lingkungan fisik
h-langkah
5. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga melakukan evaluasi dan analisa
6. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing-masing
pelaksana lingkungan fisik membuat rencana tindak lanjut
7. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga melaporkan hasil monitoring
kepada kepala klinik
8. Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing-masing
pelaksana lingkungan fisik melaksanakan tindak lanjut pemantauan lingkungan
fisik klinik

7. Digram Alir

Petugas penanggungjawab urusan

rumah tangga mempersiapkan check
list pemantauan ruangan yang telah
 Petugas penanggungjawab urusan rumah
tangga bersama masing –masing pelaksana
lingkungan fisik dan membuat jadwal
pemantauan lingkungan fisik klinik

Petugas penanggung jawab urusan rumah

tangga bersama masing-masing pelaksana
lingkungan fisik melaksanakan
pemeliharaan lingkungan fisik klinik

Petugas penanggung jawab urusan rumah

tangga melakukan monitoring terhadap
para pelaksana lingkungan fisik

Petugas penanggung jawab urusan rumah

tangga melakukan evaluasi dan analisa

Petugas penanggung jawab urusan rumah

tangga bersama masing-masing pelaksana
lingkungan fisik membuat rencana tindak
lanjut

Petugas penanggung jawab urusan rumah

tangga melaporkan hasil monitoring kepada
kepala klinik

Petugas penanggungjawab urusan rumah

tangga bersama masing-masing pelaksana
lingkungan fisik melaksanakan tindak lanjut
pemantauan lingkungan fisik klinik

8. Hal-hal yang
harusdiperhhati Checklist kebersihan ruangan dilakukan setiap satu bulan sekali
kan
9. Unit Terkait 9.1 Ruang BP
9.2 Ruang KIA dan KB
9.3 Ruang Pemeriksaan Gigi
9.4 Ruang Imunisasi
9.5 Ruang Gawat Darurat
9.6 Laboratorium
9.7 Ruang Farmasi
9.9 Ruang Pendaftaran
10. Dokumen 10.1 Checklist Pemantauan
Terkait 10.2 Jadwal Pemantauan
10.3 Form Monitoring Pemantauan
11. Rekaman No. Yng diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN

LINGKUNGAN FISIK
No.
:
Dokumen
No.
DAFTAR :
Revisi
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman : dr. Dedi Syarif, MA

KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN
dr.DEDI

Unit : ........................................................................................................

Nama Petugas : ........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................................................

No. Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga mempersiapkan
check list pemantauan ruangan yang telah tersedia ?
2 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing –
masing pelaksana lingkungan fisik dan membuat jadwal pemantauan
lingkungan fisik klinik ?
3 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing-
masing pelaksana lingkungan fisik melaksanakan pemeliharaan
lingkungan fisik klinik ?
4 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga melakukan
monitoring terhadap para pelaksana lingkungan fisik ?
5 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga melakukan evaluasi
dan analisa ?
6 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing-
masing pelaksana lingkungan fisik membuat rencana tindak lanjut ?
7 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga melaporkan hasil
monitoring kepada kepala klinik ?
8 Petugas penanggung jawab urusan rumah tangga bersama masing-
masing pelaksana lingkungan fisik melaksanakan tindak lanjut
pemantauan lingkungan fisik klinik ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : ………………………%
 Cileungsi, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)