A.

Etika Paliatif

1. Autonomy

Hak individu dalam membuat keputusan terhadap tindakan yang akan dilakukan atau tidak dilakukan
setelah mendapatkan informasi dari dokter serta memahami informasi tersebut secara jelas. Pada pasien
anak, autonomy tersebut diberikan pada orangtua atau wali.

2. Beneficence

Tindakan yang dilakukan harus memberikan manfaat bagi pasien dengan memperhatikan kenyamanan,
kemandirian, kesejahteraan pasien dan keluarga, serta sesuai keyakinan dan kepercayaannya.

3. Non-maleficence

Tindakan yang dilakukan harus tidak bertujuan mencederai atau memperburuk keadaan kondisi yang
ada.

4. Justice

Memperlakukan semua pasien tanpa diskriminasi (tidak membe-dakan ras, suku, agama, gender dan
status ekonomi)

Tindakan yang telah disetujui oleh pasien dan atau keluarga harus dituangkan dalam “inform consent”
dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga dan petugas kesehatan sebelum tindakan dilakukan atau
tidak dilakukan.

B. Penatalaksanaan perawatan paliatif

Penanganan nyeri pada kanker dapat dilakukan dengan terapi farmakologis dan non
farmakologis. Sekitar 80-90% pasien keganasan dengan keluhan nyeri dapat diatasi dengan
pemberian analgesik, terutama morfin.

1. Terapi Farmakologis
 Analgesik non opioid. Anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja dengan cara
menghambat enzim siklooksigenase, sehingga mengganggu konversi asam
arakhidonat menjadi prostaglandin yang merupakan mediator nyeri. Obat ini
umumnya bekerja di perifer, kecuali parasetamol yang bekerja di susunan saraf
pusat dengan menghambat sintesis prostaglandin di hipotalamus. Berdasarkan
rekomendasi WHO, AINS sebagai analgesik tunggal efektif untuk mengatasi nyeri
kanker ringan. Untuk nyeri sedang dan berat, AINS dapat diberikan untuk
 meningkatkan efek analgesik opioid. Anti inflamasi non steroid mempunyai
ceiling effect, yaitu pemberian dosis yang lebih tinggi dari dosis maksimal, namun
tidak menyebabkan bertambahnya efek analgesik. Penggunaan AINS jangka
panjang memberikan banyak efek samping.
 Analgesik opioid
Opioid merupakan pilihan utama pada nyeri keganasan sedang berat. Terdapat 2
jenis opioid, yaitu opioid lemah seperti kodein dan tramadol; sedangkan opioid
kuat yaitu morfin, metadon, fentanil, dan heroin. Opioid sedapat mungkin
diberikan dalam bentuk oral, dan sebaiknya diberikan secara rutin agar tercapai
kadar opioid plasma yang stabil. Opioid tidak memiliki standar dosis dan ceiling
effect. Dosis yang diberikan sebaiknya dititrasi sesuai dengan rasa nyeri yang
dialami pasien. Opioid sering menimbulkan efek samping, seperti sedasi,
konstipasi, mual, muntah, dan depresi pernapasan. Pada anak, pemberian opioid
sebaiknya diikuti dengan pemberian laksatif. Pada anak usia kurang dari 1 tahun,
pemberian opioid harus dilakukan secara hati-hati karena dosis standar untuk
anak sering menyebabkan depresi pernapasan. Pemberian opioid dapat
menyebabkan ketergantungan, adiksi dan toleransi, namun adiksi jarang terjadi
pada anak.
 Terapi ajuvan. Obat ajuvan dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu obat yang
bekerja sebagai ko-analgesik (meningkatkan kerja analgesik) dan obat yang
mengurangi efek samping atau toksisitas analgesik.7,15 Obat ko-analgesik,
mencakup anti depresan (seperti amitriptilin), anti konvulsan (seperti
karbamazepin dan diazepam), dan kortikosteroid.

2. Terapi non farmakologi

Intervensi non farmakologis yang sesuai umur dapat digunakan untuk
mengurangi rasa nyeri. Tindakan ini tidak dapat mengganti peran analgesik, melainkan
meningkatkan efektivitas terapi farmakologis. Distraksi atau mengalihkan perhatian
dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri yang disebabkan tindakan medis, seperti
pemasangan infus atau pemberian sitostatik. Teknik lain yang dapat menenangkan anak
adalah dengan memegang, memijat, mengelus, dan mengayun.
C. Tim dan Tempat Program Paliatif

1. Tim Paliatif

Komposisi tim paliatif terdiri :

a. Dokter

1) Dokter umum:

Dokter umum memiliki peranan penting terutama pada perawatan pasien terminal di tingkat
layanan primer (di puskesmas dan di rumah pasien) sehingga tata laksana gejala fisik dan
kebutuhan psikososial dan spiritual dapat berjalan baik.

a) Mengkoordinir tim paliatif di tingkat layanan primer

b) Mengantisipasi dan mencegah timbulnya gejala dengan obat dan modalitas lain

c) Mengidentifikasi gejala secara dini dan masalah psikologis, sosial dan spiritual

d) Mengatur penggunaan obat sehingga kepatuhan pasien dapat terjaga

e) Menggunakan modalitas non farmakologi

f) Menyusun program paliatif

g) Membangun hubungan kerja dengan tim paliatif di tingkat sekunder dan mengkonsulkan
pasien yang memerlukan

h) Membangun kerjasama dan menggunakan sumber daya yang tersedia di wilayah layanan
primer untuk mengem-bangkan program paliatif

2) Dokter Paliatif

Di tingkat layanan sekunder dan tertier:

a) Bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan pasien paliatif

b) Melakukan penatalaksanaan nyeri dan gejala lain apabila terapi kausatif belum atau tidak
dilakukan

c) Mengkoordinasikan dengan tim penatalaksana nyeri dan gejala lain yang memerlukan
keahlian spesialis lain

d) Melakukan tatalaksana gejala pada pasien stadium termi-nal fase menjelang akhir kehidupan
e) Mengkoordinasikan kasus dengan dokter primer

f) Memberikan konsultasi dari layanan primer

3) Dokter Spesialis

a) Dokter spesialis berbagai disiplin melakukan identifikasi dan menentukan pasien dalam
stadium terminal dan

mengkonsulkan kepada dokter paliatif

b) Melakukan tatalaksana gejala sesuai konsul dari dokter paliatif apabila modalitas diperlukan
(misalnya radioterapi untuk penatalaksanaan nyeri dan perdarahan, gangguan psikiatri, tindakan
bedah, fungsi paru dan ascites, dll)

c) Dokter berperan penting dalam tim paliatif yang bersifat interdisipliner. Dokter tersebut harus
memiliki pengetahuan dan keterampilan sesuai prinsip-prinsip pengelolaan paliatif. Dokter yang
bekerja di pelayanan paliatif bertanggung jawab dalam penilaian, pengawasan, dan pengelolaan
pasien paliatif.

b. Perawat Paliatif

Perawat harus memiliki pengetahuan dan keterampilan sesuai prinsip-prinsip pengelolaan

paliatif. Perawat paliatif bertanggung jawab dalam penilaian, pengawasan, dan pengelolaan
asuhan keperawatan pasien paliatif.

1) Perawat sebagai koordinator layanan paliatif:

a) Menyiapkan pelaksanaan program paliatif, baik rawat jalan, rawat inap atau rawat rumah.

b) Menyiapkan peralatan medis yang diperlukan.

c) Mendistribusikan dan menghubungi tenaga pelaksana kepada anggota tim atau ke unit
layanan lain.

d) Menyusun jadwal kunjungan dan tenaga paliatif yang diperlukan.

e) Mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan program paliatif.

2) Perawat sebagai tenaga pelaksana:

a) Menerima permintaan asuhan keperawatan dari koordinator program paliatif.

b) Berkoordinasi dengan anggota tim lain.

c) Menganalisa, menegakkan dan melakukan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan dan kondisi
pasien

d) Menginformasikan dan mengedukasi pelaku rawat atau penanggung jawab pasien

e) Melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter penanggung jawab dan koordinator
program paliatif

f) Evalusi asuhan keperawatan yang telah dilakukan secara

langsung atau tidak langsung melalui laporan harian pelaku rawat

g) Mengusulkan asuhan keperawatan baru atau lanjutan

kepada dokter penanggung jawab atau koordinator bila diperlukan

h) Merubah asuhan keperawatan sesuai kesepakatan dan persetujuan dokter penanggung

jawab serta menginformasikan kepada pelaku rawat

i) Melakukan pencatatan dan pelaporan

j) Mengontrol pemakaian obat dan pemeliharaan alat medis

3) Perawat Homecare:

a) Menerima permintaan perawatan homecare dari dokter penanggung jawab pasien melalui
koordinator program paliatif.

b) Berkoordinasi dan menganalisa program homecare dan dokter penanggung jawab dan
koordinator program paliatif.

c) Melakukan asuhan keperawatan sesuai program yang direncanakan.

d) Reevaluasi atau evaluasi asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan.

e) Melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter penangung jawab pasien.

f) Mengusulkan asuhan keperawatan baru bila diperlukan.

g) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan.

4) Pelaku rawat (caregiver)

a) Melakukan atau membantu pasien melakukan perawatan diri dan kegiatan sehari hari
(memandikan, memberi makan, beraktifitas sesuai kemampuan pasien, dll)

b) Memberikan obat dan tindakan keperawatan sesuai anjuran dokter

c) Melaporkan kondisi pasien kepada perawat

d) Mengidentifikasi dan melaporkan gejala fisik dan gejala lain kepada perawat

c. Apoteker

Terapi obat merupakan komponen utama dari penatalaksanaan gejala dalam pelayanan paliatif.
Apoteker memastikan bahwa pasien dan keluarga memiliki akses penting terhadap obat-obatan
untuk pelayanan paliatif. Keahlian apoteker dibutuhkan untuk memberikan informasi yang tepat
mengenai dosis, cara pemberian, efek samping dan interaksi obat-obatan kanker, morfin dan
anti nyeri lainnya yang diberikan kepada pasien untuk menjalani terapi paliatifnya.

d. Pekerja sosial dan psikolog

Perannya membantu pasien dan keluarganya dalam mengatasi masalah pribadi dan sosial akibat
kanker, dan kecacatan, serta memberikan dukungan emosional selama perjalanan penyakit dan
proses berkabung.

Pekerja Sosial Medik

1) Menerima dan menganalisa masalah sosial ekonomi pasien anggota tim paliatif lainnya,
mengatasi keterbatasan fisik untuk melakukan kegiatan sehari – hari sesuai kemampuan pasien
dan mengatasi gejala fisik yang timbul akibat penyakit dan terapi kanker yang dijalankan.

g. Relawan

Peran relawan dalam tim perawatan paliatif bervariasi sesuai dengan keperluan. Relawan dapat
terlibat dalam perawatan di rumah sakit, atau dirumah. Relawan berasal dari semua sektor
masyarakat, diharapkan menjembatani antara institusi layanan kesehatan dan pasien. Dengan
pelatihan dan dukungan yang tepat, relawan dapat memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dan keluarga, membantu tugas-tugas administratif, atau bahkan bekerja sebagai
konselor. Selain itu, dapat berperan membantu meningkatkan kesadaran, memberikan
pendidikan kesehatan, menggalang bantuan dana, membantu rehabilitasi, atau bahkan
memberikan beberapa jenis perawatan medis dan keluarga
2) Melaksanakan program sosial medis seperti bimbingan sosial (misalnya masalah pendidikan
dan masalah di tempat kerja) dan memberikan alternatif pemecahan sosial ekonomi

3) Menjembatani dalam persiapan kelengkapan administrasi untuk klaim asuransi

4) Bekerjasama dengan institusi atau badan sosial untuk memecahkan masalahsosial yang
dihadapi pasien dan keluarga

5) Evaluasi program yang telah dilaksanakan dan melaporkan perkembangan pasien, serta
mengusulkan program baru bila didiperluk.

D.Psikolog

1) Menerima permintaan penanganan psikologi

2) Menganalisa dan menegakkan diagnosa gangguan psikologi

3) Melakukan pendekatan psikologi sesuai kebutuhan pasien dan keluarga

4) Melakukan evaluasi pendekatan yang telah diberikan

5) berkoordinasi dengan anggota tim paliatif

E. Rohaniawan

Rohaniawan membantu mengatasi pertanyaan yang berkaitan dengan makna kehidupan.

Rohaniawan, berkoordinasi dengan anggota tim paliatif lainnya, diharapkan mampu
menganalisa kebutuhan rohani dan keagamaan bagi pasien dan keluarga serta memberikan
dukungan dalam tradisi keagamaan, mengorganisir ritual keagamaan yang dibutuhkan oleh
pasien kanker dan keluarganya.

f. Terapis

1) Melakukan program rehabilitasi medis sesuai anjuran dokter spesialis rehabilitasi medik

2) Berkoordinasi dengan dokter spesialis rehabilitasi medik dan

D. Peran perawat di perawatan paliatif

 Perawat memiliki peranan penting dalam memberikan dukungan bagi penderita kanker dalam
mengatasi gejala yang di alami (Mackenzie & Mac Callam, 2009). Menurut Matzo & Sherman (2014)
peran perawat dalam perawatan paliatif meliputi sebagai praktik di klinik, pendidik, peneliti,
bekerjasama (Collaborator), penasihat.

Perawat sebagai salah satu petugas praktik di klinik memiliki kemampuan untuk memahami dan
mengevaluasi nyeri beserta keluhan dari nyeri yang dialami pasien. Perawat dapat berkolaborasi
dengan tim kesehatan lainnya dalam mengembangkan dan menerapkan perencanaan perawatan yang
komprehensif. Perawat mengidentifikasi pendekatan baru dalam mengatasi nyeri dan dikembangkan
sesuai dengan standar rumah sakit sehingga dapat dipraktekkan sesuai denga aturan di rumah sakit.

Perawat sebagai pendidik memfasilitasi filosofi yang kompleks, etik dan diskusi tentang
penatalaksanaan di klinik sehingga semua tim dapat mencapai hasil yang positif. Perawat
memperlihatkan dasar keilmuannya yang meliputi : mengatasi nyeri neuropatik, berperan mengatasi
konflik profesi, mencegah dukacita dan resiko kehilangan.

Perawat pendidik dengan tim lainnya, seperti komite dan ahli farmasi, berdasarkan pedoman dan tim
perawatan paliatif, maka memberikan perawatan yang berbeda dan khusus dalam menggunaan obat-
obatan intravena untuk mengatasi nyeri neuropatik yang tidak mudah di atasi.

Perawat sebagai penelitimenghasilkan ilmu pengetahuan baru melalui pertanyaan-pertanyaan

penelitian dan memulai pendekatan baru yang ditujukan pada pertanyaan-pertanyaan. Perawat dapat
meneliti dan terintegrasi pada penelitian perawatan paliatif.

Perawat sebagai salah satu tim pelayanan kesehatan akan bekerjasama (Collaborator) melakukan
pengkajian dalam mengkaji bio-psiko-sosial-spiritual serta penatalaksananya. Perawat membangun dan
mempertahankan kolaborasi dengan tim perawatan paliatif. Perawat memfasilitasi dalam
mengembangkan anggota dalam pelayanan, perawat bekerjasama dengan tim perawatan paliatif dalam
rangka mempersiapkan pelayanan dengan hasil yang terbaik.

Perawat sebagai penasihat ( concultant) akan bekerjasama dan berdiskusi dengan dokter, tim
perawatan paliatif dan komite untuk menentukan strategi pengobatan yang tepat untuk menetukan
tindakan dan memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga.

E. Tujuan Perawatan Paliatif

Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien (dewasa dan
anak-anak) dan keluarga dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa, dengan cara meringankan
penderitaan rasa sakit melalui identifikasi dini, pengkajian yang sempurna, dan penatalaksanaan nyeri
serta masalah lainnya baik fisik, psikologis, sosial atau spiritual. (World Health Organization (WHO) 2016).

Tujuan akhir dari perawatan paliatif adalah mencegah dan mengurangi penderitaan serta memberikan
bantun untuk memperoleh kualitas kehidupan terbaik bagi pasien dan keluarga tanpa memperhatikan
stadium atau kebutuhan terapi lainnya, denan demikian perawatan palitif dapat diberikan secara
 bersamaan dengan perawatan yang memperpanjang kehidupan atau sebagai focus keperawatan
(Campbell, 2009).

The National Institute For clinical Excelence (NICE) menyatakan bahwa tujuan perawatan paliatif adalah :
Meningkatkan kualitas hidup, menganggap kematian sebagai suatu hal yang normal, menjaga
kesinambungan psikologis dan spiritualitas, menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang menggangu,
mengusahakan agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya, tidak mempercepat atau menunda
kematian dan membantu untuk mengatasi suasana dukacita kepada keluarga dengan memberi sistem
dukungan.

F. Klasifikasi Palliative Care

1. Palliative Care Religius

Agama merupakan hubungan antara manusia dengan tuhan. Terapi religious sangat penting dalam
memberikan palliative care. Kurangnya pemenuhan kehidupan beragama, menimbulkan masalah pada
saat terapi. Pengetahuan dasar dari masing-masing agama sangat membantu dalam mengembangkan
palliative care.

Terkadang palliative care spiritual sering disamakan dengan terapi paliatif religious. Palliative care
spiritual bisa ditujukan kepada pasien yang banyak meyakini akan adanya Tuhan tanpa mengalami ritual
suatu agama dan bisa juga sebagai terapinreligius dimana selain meyakini ritual agama memiliki tata cara
beribadah dalam suatu agama.

Dalam agama islam perawatan paliatif yang bisa diterapkan adalah :

a) Doa dan dzikir

b) Optimisme

c) Sedekah

d) Shalat Tahajud

e) Puasa

2. Terapi Paliatif Radiasi

Terapi paliatif radiasi merupakan salah satu metode pengobatan dengan menggunakan radiasi / sinar
untuk mematikan sel kanker yang akan membantu pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan. Terapi
radiasi dapat diberikan melalui dua cara. Pertama dengan menggunakan cara radiasi eksterna, dan kedua
dengan brakiterapi. Radiasi eksterna adalah suatu teknik radiasi dimana sumber radiasi berada di luar
tubuh pasien. Radiasi ini menggunakan suatu mesin yang mengeluarkan radiasi yang ditujukan kea rah
sel kanker. Brakiterapi adalah suatu teknik radiasi dimana sumber radiasi diletakkan di dalam tubuh
pasien dekat dengan sel kanker tersebut. Peran radioterapi pada palliative care terutama adalah untuk
mengatasi nyeri, yaitu nyeri yang disebabkan oleh infiltrasi tumor local.
3. Terapi Paliatif Kemoterapi

Pemakaian kemoterapi pada stadium paliatif adalah untuk memperkecil masa tumor dan kanker dan
untuk mengurangi nyeri, terutama pada tumor yang kemosensitif. Beberapa jenis kanker yang sensitive
terhadap kemoterapi dan mampu menghilangkan nyeri pada lymphoma. Myeloma, leukemia, dan kanker
tentis.Pertimbangan pemakaian kemoterapi paliatif harus benar-benar dipertimbangkan dengan menilai
dan mengkaji efek positif yang diperoleh dari berbagai aspek untuk kepentingan pasien.

4. Pembedahan

Tindakan pembedahan pada perawatan paliatif bermanfaat untuk mengurangi nyeri dan
menghilangkan gangguan fungsi organ tubuh akibat desakan massa tumor / metastasis. Pada umumnya
pembedahan yang dilakukan adalah bedah ortopedi / bedah untuk mengatasi obstruksi visceral. Salah
satu contoh tindakan pembedahan pada stadium paliatif adalah fiksasi interna pada fraktur patologis /
fraktur limpeding / tulang panjang.

5. Terapi Musik

Alunan musik dapat mempercepat pemulihan penderita stroke, demikian hasil riset yang dilakukan
di Finlandia. Penderita stroke yang rajin mendengarkan music setiap hari, menurut hasil riset itu ternyata
mengalami Peningkatan pada ingatan verbalnya dan memiliki mood yang lebih baik dari pada penderita
yang tidak menikmati musik. Musik memang telah lama digunakan sebagai salah satu terapi kesehatan,
penelitian di Finlandia yang dimuat dalam Jurnal Brain itu adalah riset pertama yang membuktikan
efeknya pada manusia. Temuan ini adalah bukti pertama bahwa mendengarkan music pada tahap awal
pasca stroke dapat meningkatkan pemulihan daya kognitif dan mencegah munculnya perasaan negative.

6. Psikoterapi

Gangguan citra diri yang berkaitan dengan dampak perubahan citra fisik, harga diri dengan citra
fungsi sosial, fungsi fisiologis, dan sebagainya dapat dicegah / dikurangi dengan melakukan penanganan
antisipatorik yang memadai. Tetapi hal ini belum dapat dilaksanakan secara optimal karena kondisi kerja
yang belum memungkinkan.

7. Hipnoterapi

Hipnoterapi merupakan salah satu cabang ilmu psikologi yang mempelajari manfaat sugesti untuk
mengatasi masalah pikiran, perasaan, dan perilaku. Hipnoterapi bisa bermanfaat dalam menerapi banyak
gangguan psikologis-organis seperti hysteria, stress, fobia (ketakutan terhadap benda-benda tertentu
atau keadaan tertentu), gangguan kecemasan, depresi, perilaku merokok, dan lain-lain.