PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BAMBULUNG
Alamat : Jalan Negara Ampah-Buntok Km.16 Bambulung 73653

FORM PENGAJUAN GURU AGAMA KRISTEN

PADA SDN 3 BAMBULUNG
KABUPATEN BARITO TIMUR
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMANTO,S.Pd
NIP : 19640302 198811 1 002
Jabatan : Kepala SDN 3 Bambulung
Alamat Sekolah : Jl.Negara Ampah-Buntok Km.16 Bambulung

Menyatakan bahwa di SDN 3 Bambulung belum ada Pegawai Negeri Sipil (PNS) Guru
Pendidikan Agama Kristen (PAK). Guru Pendidikan Agama Kristen yang ada masih berstatus Honorer,
untuk itu disampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa Sekolah ini membutuhkan Guru Pendidikan Agama
Kristen (PAK) tersebut.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami mohon agar Guru Honorer yang selama ini
mengabdi dapat diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) jika ada peluang. Berikut ini data Guru
Honorer :

Nama : RUSMADEWI,S.Pd.K
Tempat/Tanggal lahir : Pinang Tunggal, 8 Juli 1969
Pendidikan terakhir : S-1/Pendidikan Agama Kristen
Masa Kerja : 16 (enam belas) Tahun 8 (delapan) Bulan
NUPTK : 1040-7476-5030-0073
Alamat : Desa Pinang Tunggal
No. Telp/Handphone : 0852 4947 2198

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bambulung, 16 April 2018

Kepala SDN 3 Bambulung

SUMANTO,S.Pd
NIP. 19640302 198811 1 002