FORMULIR REGISTRASI

PUSKESMAS TANAH G

PEKERJAAN STATUS GPA

(1. PNS 2. PENDIDIKAN
KODE PEKERJAAN (GRAVIDA,
NO TGL REGISTRASI NAMA UMUR (Th) ALAMAT Swasta 3. ( 1. SD 2. SLTP
SPESIMEN (Ya/Tdk) PARTUS,
Pedangan 4. 3. SLTA 4. PT ABORTUS)
lainnya)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 26/8/2019 Ambar yani 16 Tanah Gara Tdk 4 1 G1P0A0H0

2 27/8/2019 Vera 33 Tanah Gara Tdk 4 3 G2P1A0H1
3 28/8/2019 Nuriklil 26 Tanah Gara Tdk 4 4 G1P0A0H0
4 28/8/2019 Asmarniant 31 Talang Tdk 4 2 G4P3A0H3
5 28/8/2019 Rustant 32 VI Suku Tdk 4 1 G2P1A0H1
6 29/8/2019 Esi Eka 37 VI Suku Tdk 4 2 G4P3A0H3
7 2/9/2019 Della Sutra 25 VI Suku Tdk 4 3 G1P0A0H0
8 2/9/2019 Nurmazni 38 VI Suku Tdk 4 3 G2P1A0H1
9 3/9/2019 Mairita 37 Tanah Gara Tdk 4 3 G2P1A0H1
10 3/9/2019 Yulia p 32 Sinapa Tdk 4 2 G2P1A0H1
11 3/9/2019 Kurnia 27 Sinapa Tdk 4 3 G3P2A0H2
12 3/9/2019 Lailatul 27 Tanah Gara ya 1 4 G1P0A0H0
13 3/9/2019 Berma Sari 24 Tanah Gara Tdk 4 1 G4P3A0H3
14 4/9/2019 Ririn Ermita 22 Tanah Gara Tdk 4 3 G1P0A0H0
15 4/9/2019 weri Gusla 28 Tanah Gara Tdk 4 2 G4P3A0H3
16 5/9/2019 Fitri Yasni 29 Tanah Gara Tdk 4 1 G4P1A2H1
17 5/9/2019 Dilla 28 Tanah Gara ya 4 4 G2P1A0H1
18 5/9/2019 Yosi 29 Tanah Gara Tdk 4 3 G2P1A0H1
19 5/9/2019 Mitri Sari 26 VI Suku Ya 2 3 G3P1A1H1
20 6/9/2019 Laila Wardana 26 Tanah Gara Tdk 4 4 G3P2A0H2
21 9/9/2019 Ramada 24 Tanah Gara Tdk 4 4 G1P0A0H0
22 10/9/2019 Noperawat 33 Tanah Gara Tdk 4 2 G3P2A0H2
23 11/9/2019 Zefni 24 Sumani ya 4 4 G1P0A0H0
24 12/9/2019 Intan 27 VI Suku Tdk 4 3 G1P0A0H0
25 13/9/2019 Ermawat 31 Tanah Gara Tdk 4 1 G2P1A0H1
26 14/9/2019 Ezi 25 VI Suku Tdk 4 4 G1P0A0H0
27 16/9/2019 Devita Yeni 29 Tanah Gara ya 4 4 G1P0A0H0
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS TANAH GARAM.KAB/KOTA SOLOK,PROPINSI SUMATERA BARAT
TAHUN 2019
GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMER
UMUR PERNAH PUNYA HBsAg ANTI HBs
KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
SEKARANG PARTUS HEPATITIS
(minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
R NR (Titer IU/l)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

32 10/27/2019 tdk

19 1/4/2020 tdk

34 10/27/2019 tdk

26 12/1/2019 tdk

8 lupa' tdk

8 lupa' tdk

20 1/9/2020 tdk

18 1/1/2020 tdk

32 11/12/2019 tdk

36 10/21/2019 tdk

22 1/1/2020 tdk

20 lupa' tdk

8 3/22/2020 tdk

8 4/2/2020 tdk

24' 2/2/2020 tdk

8 4/16/2020 tdk

29 11/25/2019 tdk

32 11/9/2019 tdk

13 3/11/2020 tdk

23 lupa' tdk

6 4/28/2019 tdk

30 12/7/2020 tdk

19 2/6/2020 tdk

8 lupa' tdk

6 5/3/2020 tdk

37 9/29/2019 tdk

21 1/27/2020 tdk
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH PERNAH
TRANSFUSI MENJALANI
DARAH HEMODIALISA
( Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk

tdk tdk
 PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV
MENGGUNAKA
PUNYA PERNAH
N HUB DG
PASANGAN SERUMAH DG HEP PERNAH TEST
NARKOBA/JARU
SEKS LAIN BELUM PENDERITA HEP PENDERITA HIV (Ya/Tdk)
M SUNTIK 1X 2X 3X B SERUMAH R
( Ya/Tdk) PERNAH B (Ya/Tdk)
BERSAMA
(Ya/Tdk)

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

tdk tdk v tdk tdk

 2

HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEME

PERNAH
MENDERITA HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT
PERNAH PERNAH DPT GEJALA PMS
PERIKSA CD4 ARV (Ya/Tdk) DLM 1 BLN
NR (Ya/Tdk) <= 350 sel/ml >350 sel/ml TERAKHIR
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32)

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v

tdk v
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI
JIKA HBsAg
ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis NON REAKTIF

PERIKSA ANTI
R NR R NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF HBs (Ya/Tdk)

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk

v v tdk
 3

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

REKOMENDASI JIKA HBSAg
REAKTIF TANGGAL & HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL
PERSALINAN DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
IMUNISASI HB TANGGAL HBIG IMUNISASI HBsAg
(PUKUL) IMUNISASI IMUNISASI
0 (BAYI) (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 (BAYI) DPT/HB2
MONITOR TERAPI (BAYI) DPT/HB3 (BAYI)
(PUKUL)
R

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

v RSIA PB
 4

UR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
KET
HBsAg Ant HBs IMUNISASI IBU KONSELING
(Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
NR (Titer IU/l)

71 72 73 74 75

v ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

v ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya

tdk ya