PANITIA PELAKSANA

“FUTSAL COMPETITION SMAMSI CUP 2019”

SMA MUHAMMADIYAH 4 SIDAYU

PROFIL KEGIATAN

1. Identifikasi Kegiatan
Nama kegiatan : “FUTSAL COMPETITION SMAMSI CUP 2019”
Identifikasi : 1 cabang olahraga (FUTSAL)
Peserta : Peserta lomba diikuti oleh kalangan SMP/MTs sederajat se-
Kab.Gresik dan Lamongan.
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 22 – 24 Februari 2019
Pukul : 13.00 WIB - Selesai
Tempat : Lapangan Futsal SMA Muhammadiyah 4 Sidayu
Tema : “Junjung Tinggi Sportifitas Gapai Prestasi Tanpa Batas”

2. Syarat Pendaftaran
Syarat-syarat pendaftaran yang harus dipenuhi oleh peseta untuk ikut serta dalam
kegiatan tersebut, sebagai berikut:
1. Mengisi formulir pendaftaran.
2. Foto copy Kartu Tanda Pelajar (KTP) aktif dan Raport 1 lembar beserta menunjukkan
aslinya pada waktu pertandingan.
3. Pas Photo 3x4 sebanyak 2 lembar
4. Menyerahkan surat delegasi/rekomendasi dari sekolah yang ditanda tangani kepala
sekolah
5. Mengisi surat pernyataan bermaterai (Panitia tidak menyediakan materai)
6. Melunasi biaya pendaftaran Rp. 200.000,- per tim bagi 10 tim pendaftar pertama
dan Rp. 250.000,- per tim bagi pendaftar selanjutnya.
7. Peserta harus didampingi oleh Official Team.
NB : Persyaratan di masukkan dalam map plastik warna hijau
3. Pendaftaran Peserta
a. Biaya Pendaftaran
Biaya pendaftaran untuk mengikuti “FUTSAL COMPETITION SMAMSI CUP
2019” adalah sebesar Rp 200.000,- per tim bagi 10 tim pendaftar pertama dan Rp.
250.000,- per tim bagi pendaftar selanjutnya.

b. Waktu dan tempat

Tanggal :14 Januari – 20 Februari 2019

Waktu :08.00 s/d 12.00 WIB
Tempat :Kantor SMA Muhammadiyah 4 Sidyu
E-mail :pr.ipmsmamsi@gmail.com
Contact person : 1. Citra : 083111279360 (WA / TELEPON)
2. Zuhri : 085816645022 ( WA )
3. Dini : 085785459805 (WA)

c. Kuota pendaftaran maksimal 36 tim, jika sudah terdapat 36 tim maka pendaftaran
ditutup.

4. Technical Meeting``
Technical meeting dilaksanakan pada :
Hari: Rabu
Tanggal : 20 Februari 2019
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Auditorium K.H, Ahmad Dahlan SMA Muhammadiyah 4 Sidayu

NB : yang datang pada saat TM diharapkan official atau pelatih

5. Hadiah
“FUTSAL COMPETITION SMAMSI CUP 2019”
Ini memperebutkan:
“SERTIFIKAT, TROPHY, VOUCHER BEASISWA SMAMSI
DAN UANG PEMBINAAN”
 PETUNJUK TEKNIS FUTSAL “FUTSAL
COMPETITION SMAMSI CUP 2019” SMA
MUHAMMADIYAH 4 SIDAYU

A. PERATURAN PERMAINAN
Peraturan permainan Futsal pada kompetisi ini mengacu pada peraturan FIFA dan telah
direkomendasikan oleh PSSI.

B. PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan pertandingan futsal pada Turnamen ini adalah peraturan khusus yang dibuat
oleh panitia penyelenggara yang meliputi antara lain :
1. Sistem Pertandingan
Sistem pertandingan futsal pada kompetisi ini adalah menggunakan sistem gugur
(team yang kalah tidak bisa melanjutkan pertandingan).
2. Waktu Pertandingan
a. Lama waktu pertandingan 2x15 menit kotor, dengan waktu istirahat 3 menit.
b. Time out adalah 1x pada setiap babak oleh setiap team dengan waktu 1 menit.
3. Penentuan Pemenang
a. Pemenang dalam setiap pertandingan adalah team yang memasukkan bola (goal)
lebih banyak ke gawang lawan.
b. Apabila pada waktu normal hasil pertandingan masih tetap sama/imbang/seri,
maka akan langsung dilakukan tendangan penalty.
c. Tendangan adu penalty dilakukan oleh 3 pemain yang sudah didaftarkan (tak
terkecuali pemain cadangan).
d. Apabila dalam adu penalty hasil masih berimbang, maka akan lempar koin dg
pilihan menendang atau menjaga gawang dengan tendangan penalty 1x saja. Jadi
pemenang ditentukan oleh penendang dan penjaga gawang.

C. PEMAIN DAN OFFICIAL

1. Pemain harus siswa aktif SMP/MTs se-Kab. Gresik dan Lamongan.
2. Pemain yang didaftarkan maksimal 10 orang.
3. Pemain yang didaftarkan dalam line up adalah 10 orang.
4. Official Team terdiri dari 2 orang, yang terdiri dari manajer dan pelatih
5. Selain 10 pemain dan 2 official pada setiap team, tidak diperkenankan untuk berada
dibangku pemain cadangan.
6. Pemain yang diijinkan bertanding adalah pemain yang namanya telah diserahkan
kepada panitia pertandingan (inspektur pertandingan )

D. ATURAN PENGUSIRAN (Rule Of Expulsion)

1. Pemain yang diusir keluar lapangan (dikeluarkan) tidak diperkenankan bermain dalam
sisa waktu pertandingan bahkan tidak diperkenankan duduk dibangku pemain
cadangan (team bench)
 2. Team yang pemainnya diusir keluar lapangan (dikeluarkan) dapat memasukkan
pemain pengganti setelah lewatnya waktu 2 menit sejak atau lawan menciptakan gol
ke gawang team yang pemainnya dikeluarkan yang mana terjadi gol lebih dulu
3. Pemain pengganti tidak dapat masuk kecuali pada saat bola keluar (bola mati) dan
telah mendapat ijin dari wasit.

E. SANGSI-SANGSI
1. Akumulasi kartu kuning berlaku pada turnamen ini.
2. Pemain yang memperoleh kartu merah dari 2 kartu kuning pada saat pertandingan
yang sama, tidak diperbolehkan bermain satu kali pada pertandingan berikutnya
3. Pemain yang memperoleh kartu merah langsung pada saat pertandingan yang sama,
tidak diperbolehkan bermain dua kali pada pertandingan berikutnya.
4. Setiap Pelanggaran yang diperingati diberikan apabila salah seorang dari team peserta
yang bertanding melakukan pelanggaran dan akan dikenai sanksi kartu kuning
berupa denda sebesar Rp. 15.000,-/kartu dan kartu merah sebesar Rp. 25.000,-
yang diterima oleh team yang bersangkutan.

F. PERATURAN TAMBAHAN
1. Team yang akan bertanding diharuskan datang 30 menit sebelum pertandingan
dimulai.
2. Apabila tim yang akan bertanding tidak datang sampai jadwal pertandingan sudah
tiba, maka akan diberi toleransi waktu 5 menit. Dan apabila tidak datang juga maka
Team tersebut di diskualifikasikan dan lawan dinyatakan menang Walk Out (WO).
3. Peserta wajib menyerahkan uang jaminan sebesar Rp. 50.000,-
4. Pemain tidak diperbolehkan menggunakan perhiasan apapun yang dapat
membahayakan dirinya atau pemain lain pada saat pertandingan berlangsung.
5. Jika sudah melaksanakan pertandingan, seluruh peserta team tidak diperbolehkan
mengganti pemain yang sudah terdaftar dengan pemain lain.
6. Setiap pemain harus memakai perlengkpan futsal (Kaos team, kaos kaki panjang, skin
deker, sepatu futsal)
7. Team yang tidak menjunjung tinggi sportifitas, akan di diskualifikasikan, diantaranya
:
a. Memainkan pemain yang tidak terdaftar dalam daftar pemain yang sudah diterima
oleh panitia, atau pemain yang tidak berstatus sebagai siswa aktif SMP/MTs se-
Kab. Gresik dan Lamongan, atau juga pemain tersebut terdaftar/ikut pada 2
sekolah atau 2 team.
b. Keributan dan kekacauan yang terjadi (baik antar pemain maupun antar supporter)
dari salah satu team, sehingga menyebabkan terhentinya pertandingan.
c. Keributan dan kekacauan yang terjadi antar pemain, suporter dan official secara
otomatis akan menjadi tanggung jawab club yang bersangkutan.
8. Apabila terjadi insiden dalam pertandingan yang mengakibatkan pemain ciderah,
panitia membantu memberikan pertolongan pertama di lapangan, selanjutnya
menjadi tanggung jawab masing-masing atau tim.

G. PROTES
Apabila Peserta/Team mengajukan protes, maka protes dilakukan setelah selesainya
pertandingan dengan biaya Rp. 200.000 (Dua Ratus Ribu Rupiah ).
 FORMULIR PENDAFTARAN “ FUTSAL
COMPETITION SMAMSI CUP 2019 ” SMA
MUHAMMDIYAH 4 SIDAYU

NOMOR PENDAFTARAN : …………..

NAMA TEAM : MTs. Nurul Ulum
ASAL TEAM : MTs. Nurul Ulum
OFFICIAL TEAM : 1. ……………………………………
2. ……………………………………

PEMAIN : 1. M. Rizki Mubarok

2. M. Labibul Huda
3. M. Azkal Azkiya
4. Ahmad Fajar Ramdhani
5. Ahmad Cahaya Eka Putra
6. Ahmad Fajar Kurniawan
7. M. Ainus Shofi
8. M. Zaidan Kamal
9. M. Syarifuddin
10. M. Sunhaji Ali Multazam

Gresik,20 Februari 2019

OFFICIAL TEAM

{……………………………………………….}
 FORMULIR PENDAFTARAN “ FUTSAL
COMPETITION SMAMSI CUP 2019 ” SMA
MUHAMMDIYAH 4 SIDAYU

NAMA TEAM : MTs. Nurul Ulum

Alamat : Jl. Raya Gumeng No 05
Pelatih (No.HP) : …………………………..
Official (No.HP) : …………………………..

DAFTAR PELATIH DAN OFFICIAL

Nama lengkap :

TTL :

No. HP :

Nama lengkap :

TTL :

No. HP :
 DAFTAR PEMAIN

Nama lengkap : M. Rizki Mubarok

TTL : Gresik, 02 April 2006

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : M. Labibul Huda

TTL : Gresik, 03 Juni 2006

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : M. Azkal Azkiya

TTL : Gresik, 09 Mei 2006

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : Ahmad Fajar Kurniawan

TTL : Gresik, 26 Desember 2005

No. HP :

No Punggung :
Nama lengkap : Ahmad Fajar Ramadhani

TTL : Gresik, 18 Nopember 2003

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : Ahmad Cahaya Eka Putra

TTL : Gresik, 22 Mei 2005

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : M. Ainus Shofi

TTL : Gresik, 12 Desember 2003

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : M. Zaidan Kamal

TTL : 28 Februari 2004

No. HP :

No Punggung :
Nama lengkap : M. Syarifuddin

TTL : 07 Mei 2004

No. HP :

No Punggung :

Nama lengkap : M. Sunhaji Ali Multazam

TTL :Gresik, 28 Desember 2005

No. HP :

No Punggung :
 PANITIA PELAKSANA
“FUTSAL COMPETITION SMAMSI CUP 2019”
SMA MUHAMMADIYAH 4 SIDAYU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………..
Jabatan dalam team : ………………………………………..
Nama team : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Telepon : ………………………………………..

Dengan ini bersedia turut serta menjaga keamanan dan ketertiban selama event “FUTSAL
COMPETITION SMAMSI CUP 2019” dan bersedia mentaati semua peraturan yang telah
ditetapkan oleh panitia penyelenggara.

Kami bersedia menanggung kerugian sarana prasarana atau fasilitas yang rusak jika terjadi
kerusuhan yang diakibatkan oleh ulah anggota team atau supporter kami.

Apabila terjadi hal-hal yang yang tidak diinginkan maka akan diselesaikan secara
kekeluargaan, tetapi, apabila tidak bisa diselesaikan secara kekeluargaan maka akan
diselesaikan oleh pihak berwajib.

Gresik,20 Februari 2019

Official Team

Materai

........................................