PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR/ ELEMEN
NO
PENILAIAN
1 PMKP.1(Rumah sakit mempunyai
Komite atau Tim atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit mempunyai Komite
atau Tim atau bentuk organisasi
lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
2 PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan
teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.)
FAKTA DAN ANALISIS
Direktur dan Ketua Komite PMKP sdh Pelaksanaan pelatihan secara
mengikuti Pelatihan akan tetapi
anggota Komite dan PIC belum
mendaptkan pelatihan bersertifikat
Kegiatan Program PMKP belum
semua dilaksanakan
Belum semua pelaksanaan Program
PMKP yang meliputi sistem
manajemen data yang dilaksanakan
terintegrasi dengan SISMADAK yang
sudah ada misalnya belum semua
melaporkan indikator mutu dan
mutu prioritas IKP monev kinerja
staf klinis terkait indikator mutu
pengukuran budaya keselamatan
pasien
INDIKATOR PENANGGUNG
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PENCAPAIAN JAWAB
Dilakukan pelatihan secara internal sudah dilakukan pelatihan
internal bagi PIC oleh rumah sakit kepada PIC yang dan diberikan sertefikat
bertugas di masng - masing unit, kepada PIC data
pelatihan internal dibimbing oleh
pegawai rumah sakit yang telah
melaksanakan bersertefikat Komite PMKP
Melaksanakan semua kegiatan Koordinasi dengan seluruh unit untuk Terdapat laporan Kegiatan
dalam Program PMKP menjalankan dan melaporkan program PMKP secara berkala
terintegrasi dengan unit kerja di PMKP dan melakukan pengawasan
RS dan siapkan dokumen bukti terhadap pelaksanaan program PMKP
laporan tentang semua kegiatan
Komite PMKP Komite PMKP
Melengkapi pelaksanaan menampilkan data - data program
Program PMKP dan menyiapkan PMKP yang telah dilaksanakn dalam
dokumen bukti pelaksanaan SISMADAK
Program PMKP dengan
pengumpulan dan analisis data
Program PMKP secara lengkap
dan terintegrasi dengan
SISMADAK yang telah ada di RS
 PMKP.3(Rumah sakit mempunyai Belum Semua individu yang terlibat di
program pelatihan peningkatan mutu dalam pengumpulan analisa dan
dan keselamatan pasien untuk validasi data mengikuti pelatihan
pimpinan rumah sakit serta semua PMKP khususnya tentang sistem
staf yang terlibat dalam manajemen data PIC
pengumpulan, analisis, dan validasi
data mutu.)

3 Hasil evaluasi belum dapat

menunjukkan adanya perbaikan
variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses
pelaksanaan panduan praktik klinis,
alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau
atau prosedur, dan atau atau
standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses Rumah sakit belum melaksanakan
pelaksanaan panduan praktik klinis, audit klinis dan atau audit medis pada
alur klinis (clinical pathway), dan panduan praktik klinis alur klinis
atau atau protokol klinis, dan atau prioritas di tingkat RS
atau prosedur, dan atau atau
standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis.)

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah
sakit memilih dan menetapkan
indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
PMKP.7(Pengumpulan data
merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien serta
manajemen rumah sakit lebih baik.)
Ka unit kerja belum melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan
serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
Pengumpulan data dan informasi
untuk mendukung asuhan pasien
manajemen SKP IKP dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK belum
dilakukan secara menyeluruh

(Pengumpulan data merupakan salah Belum semua Kumpulan data dan

satu kegiatan program peningkatan informasi disampaikan kepada badan
mutu dan keselamatan pasien untuk diluar RS sesuai peraturan dan
mendukung asuhan pasien serta perundangan undangan
manajemen rumah sakit lebih baik.)

(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan Belum semua data RS dapat
mutu dan keselamatan pasien untuk berkontribusi terhadap data base
mendukung asuhan pasien serta eksternal dengan menjamin
manajemen rumah sakit lebih baik.) keamanan dan kerahasiannya
5

PMKP.7.1(Analisis data merupakan

salah satu kegiatan program Belum semua pengumpulan data
peningkatan mutu serta keselamatan analisis dan penyediaan informasi yg
pasien untuk mendukung asuhan berguna untuk identifikasi kebutuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.) untuk perbaikan
6

Belum semua Analisis data yang telah

(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu
serta keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
dilakukan menggunakan metode dan
teknik2 statistik sesuai kebutuhan
Masih terjadi ketidak sesuaian hasil
analisis data misalnya analisis
capaian indikator kepatuhan APD 0

Pelaksanaan analisis sudah dilakukan

(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu
serta keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu
serta keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
perbandingan tren dari waktu ke
waktu di dalam RS sudah dilakukan di
dalam RS perbandingan data
eksternal sebagian dilakukan dengan
RS lain teapi belum dilakuan
perbadingan dengan standar dan
perbandingan dengan praktik terbaik
Belum semua Pelaksana analisis data
yaitu staf komite PMKP dan
penanggung jawab PIC data di unit
kerja mempunyai pengalaman
pengetahuan dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di
rumah sakit telah dianalisis dan
mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi
biaya per tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan mempunyai
dampak terhadap peningkatan mutu
serta efisiensi biaya per tahun.)
Program PMKP Prioritas yang sudah
dibuat masih bersifat umum sehingga
belum menunjukkan fokus pelayanan
yang pengumpulan dan analisis
datanya
Belum ada bukti pelaksanaan tindak
lanut hasil analisis data untuk
perbaikan

(Program PMKP prioritas di rumah

sakit telah dianalisis dan mempunyai Belum ada bukti program PMKP
dampak terhadap peningkatan mutu prioritas telah menghasilkan
serta efisiensi biaya per tahun.) perbaikan di RS secara keseluruhan

(Program PMKP prioritas di rumah

sakit telah dianalisis dan mempunyai Belum ada bukti program PMKP
dampak terhadap peningkatan mutu prioritas telah menghasilkan efisiensi
serta efisiensi biaya per tahun.) penggunaan sumber daya

PMKP.8(Rumah sakit mempunyai Belum semua data dilakukan validasi

regulasi validasi data indikator area
klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
sesuai ketentuan khususnya
pengukuran mutu area klinikyang
baru dan bila terjadi perubahan
sesuai regulasi misalnya setelah ada
perbaikan indikator yang dibuat pada
saat survei
(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis
yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini Belum semua data yang
diterapkan menggunakan proses dipublikasikan di web site atau media
internal validasi data.) lainnya sudah dilakukan validasi

(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis
yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan menggunakan proses RS belum melakukan perbaikan
internal validasi data.) berdasarkan hasil validasi data

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan

sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien baik internal Belum semua unit kerja melakukan
maupun eksternal.) pelaporan insiden keselamatan pasien

(Rumah sakit menetapkan sistem Belum semua laporan kejadian dan

pelaporan insiden keselamatan pengukuran mutu yg masih manual
pasien baik internal maupun sehingga solusi dan perbaikan nya
eksternal.) belum terintegrasi

Belum ada bukti RS telah melaporkan

(Rumah sakit menetapkan sistem insiden keselamatan pasien setiap 6
pelaporan insiden keselamatan bulan kepada Dewas sbg representasi
pasien baik internal maupun pemilik dan bila ada kejadian sentinel
eksternal.) telah dilaporkan di setiap kejadian

(Rumah sakit menetapkan sistem Belum ada bukti RS telah melaporkan

pelaporan insiden keselamatan insiden IKP kpd Komite Nasional
pasien baik internal maupun Keselamatan Pasien sesuai peraturan
eksternal.) perundang undangan
PMKP.9.1(Rumah sakit telah
menetapkan jenis kejadian sentinel,
serta melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause
analysis).)
RS belum melakukan RCA AAM
setiap ada kejadian sentinel di RS
amp tidak melewati waktu 45 hari
terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian

(Rumah sakit telah menetapkan jenis

kejadian sentinel, serta melaporkan Belum ada bukti rencana tindak lanjut
dan melakukan analisis akar masalah amp pelaksanaan langkah langkah
(root cause analysis).) sesuai hasil AAM RCA

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk melakukan analisis Belum semua reaksi transfusi yang
data KTD dan mengambil langkah telah dikonfirmasi ditindak lanjuti
tindaklanjut.) analisisnya sesuai ketentuan RS

(Rumah sakit menetapkan regulasi Belum semua perbedaan besar

untuk melakukan analisis data KTD discrepancy antara diagnosis
dan mengambil langkah praoperasi dan diagnosis
tindaklanjut.) pascaoperasi sudah dianalisis

(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melakukan analisis data KTD
dan mengambil langkah Belum semua kejadian lain yang
tindaklanjut.) ditetapkan oleh RS s sudah dianalisis

PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk analisis kejadian nyaris
cedera (KNC) dan kejadian tidak
cedera (KTC).) Belum ada analisis KNC dan KTC

PMKP.10(Ada pengukuran dan

evaluasi budaya keselamatan Direktur RS belum melaksanakan
pasien.) pengukuran budaya keselamatan

RS belum membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien dicapai dan keselamatan berdasarkan hasil
dipertahankan.) capaian mutu

RS belum melakukan uji coba rencana

(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan
pasien dicapai dan dipertahankan.) keselamatan pasien
 RS belum menerapkan melaksanakan
(Peningkatan mutu dan keselamatan rencana perbaikan terhadap mutu
pasien dicapai dan dipertahankan.) dan keselamatan pasien

Belum tersedia data yang

menunjukkan bahwa perbaikan
(Peningkatan mutu dan keselamatan bersifat efektif dan
pasien dicapai dan dipertahankan.) berkesinambungan

Belum ada bukti perubahan

perubahan regulasi yang diperlukan
dalam membuat rencana
(Peningkatan mutu dan keselamatan melaksanakan dan mempertahankan
pasien dicapai dan dipertahankan.) perbaikan

Keberhasilan keberhasilan upaya

perbaikan mutu dan keselamatan
belum semua didokumentasikan dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan dijadikan laporan PMKP yang
pasien dicapai dan dipertahankan.) dialporkan kepada Direktur

PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta Dari identifikasi risio yang sudah
mengurangi risiko lain terhadap dibuat Belum semua dibuat strategi
keselamatan pasien dan staf.) untuk untuk mengurangi risiko

(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.)
Belum ada bukti RS telah melakukan
failure mode effect analysis analisis
efek modus kegagalan FMEA
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan

(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.)
RS belum melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak
kegagalan FMEA D W
AN PERBAIKAN STRATEGIS
N MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KETERANGAN