PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN MUARA NASAL
Jl. Pangeran Raden Putu Negara Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu Kode Pos 38564

ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DI RUANG RAWAT

No RM :

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur ibu : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Assesmen Informasi
Tiba di Ruangan : Tanggal:…………..… Pukul……… WIB

Assesmen : Tanggal……………… Pukul……... WIB

Cara Masuk :

Data Kebidanan Waktu Masuk :

G………P …….. A…… HPHT :……………….. Taksiran Partus :…………………

BB:………. …..TB………………..Gol Darah : BB sebelum Hamil :…………….

Masalah yang dirasakan selama kehamilan : ………………………………………………………………

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Usia Tempat & Jenis BBL/ PBL Jenis ASI Komplikasi yang
Kehamilan Penolong persalinan (Kg & CM Kelamin Ekslusif dialami