LEMBAR KONSULTASI

NAMA PESERTA :
NIP :
PANGKAT/ GOL. :
JABATAN :
UNIT KERJA :

NO TGL BUTIR KEGIATAN CATATAN PENGUJI PENGUJI TTD.

PENGUJI
1 2 3 4 5 6
1

Mengetahui,
Ketua Tim penguji Peserta Uji Kompetensi

Nama………………….. Nama………………….
 KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI
Nomor: ………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Instansi : UPTD Puskesmas Kecamatan …………
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ………………….

Menyatakan bahwa,

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas…………..

1. Masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan Fungsional Perawat yang akan diduduki
selama ….tahun ….bulan;
2. Tidak sedang menjalani/ dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada masa Ujian
Kompetensi;
3. Tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional perawat;
dan dapat mengikuti proses Ujian Kompetensi Jabatan Fungsional Perawat.

Ditetapkan di : …….
Pada Tanggal : ……….

Kepala UPTD Puskesmas

Nama kapus
Gol.
NIP.