MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

BAB I DEFINISI
• Prosedur program Monitoring Medication Error (ME) adalah suatu proses dan tata cara
menganalisa kejadian kesalahan dalam proses pengobatan yang dapat mengakibatkan
perburukan secara klinis pada pasien.
• Medication error (ME) adalah suatu kejadian “kesalahan” dalam rangkaian pengobatan
yang seharusnya dapat dicegah, dimana kesalahan tersebut dapat menyebabkan bahaya
pada pasien atau dapat berkembang menjadi penggunaan obat yang tidak tepat, dimana
pengobatan masih berada dalam tanggung jawab profesi kesehatan, pasien atau keluarga
pasien.
• Laporan ME dapat dibuat oleh : dokter, perawat, apoteker, tenaga kesehatan lainya
termasuk pasien dan keluarga pasien. Bentuk laporan awal dapat berupa penyampaian
secara lisan atau tulisan kronologis temuan.

BAB II RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup prosedur ini dimulai dari proses penerimaan laporan kejadian ME hingga
penyampaian laporan hasil audit selesai dibuat.

BAB III TATA LAKSANA

• Pelaksanaan kegiatan monitoring oleh tenaga kesehatan terhadap timbulnya kejadian
medication error pada pasien dari seluruh tahapan proses pelayanan obat.
• Pelaksanaan kegiatan penerimaan laporan kejadian ME dari : Dokter, Perawat, Apoteker,
pasien, keluarga pasien atau dari petugas lainya
• Pelaksanaan kegiatan penyusunan laporan temuan kejadian ME dalam formulir
pelaporan.
• Pelaksanaan kegiatan komunikasi/Interview oleh tim kerja (tim klinis) yang terdiri dari:
dokter DPJP, perawat ruangan, Apoteker ruangan. Untuk pendalaman observasi data
temuan ME. Observasi dilakukan kepada : pasien atau keluarga pasien saat kunjungan ke
pasien (visite) untuk mendapatkan informasi lengkap kejadian ME.
• Pelaksanaan kegiatan analisa (assessment) terhadap hasil interview maupun laporan
MESO dari semua sumber dengan analisa akar masalah pada tahapan:
• Tahapan perencanaan dan pengadaan
• Tahapan peresepan
• Tahapan penyalinan/penyalinan resep
• Tahapan penyiapan obat
• Tahapan pengiriman obat
• Tahapan pemberian obat
• Tahapan penyimpanan
• Tahapan pemantauan terapi
• atau pada tahap lainya
• Pelaksanaan identifikasi error (kesalahan) pada tahapan perencanaan dan pengadaan
dengan melakukan identifikasi pada:
• Adanya ketidak tahuan kekosongan stok pada periode sebelumnya
• Adanya Kesalahan perhitungan jumlah kebutuhan perbekalan farmasi
• Adanya keterlambatan proses penyusunan perencanaan
• Adanya keterlambatan proses pengadaan perbekalan farmasi
• Adanya keterlambatan pengiriman perbekalan farmasi akibat di lock atau dipending
Pedagang Besar Farmasi (PBF)
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap peresepan dengan melakukan identifikasi pada:
• Adanya penulisan resep tidak terbaca dengan jelas
• Adanya penulisan resep tidak lengkap secara administratif.
• Adanya kesalahan dalam menulis resep:
• Kesalahan menulis nama obat
• Kesalahan menulis dosis obat
• Kesalahan menulis aturan pakai
• Kesalahan menulis rute pemberian
• Kesalahan menulis nama pasien
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap penyalinan/pembacaan resep dengan
melakukan identifikasi pada:
• Adanya kesalahan membaca resep
 • Adanya kesalahan interpretasi resep
• Adanya kesalahan menyalin (copy) resep
• Kesalahan menulis nama obat
• Kesalahan menulis dosis obat
• Kesalahan menulis aturan pakai
• Kesalahan menulis rute pemberian
• Kesalahan menulis nama pasien
• Kesalahan menulis instruksi pembuatan resep
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap penyiapan dengan melakukan identifikasi pada:
• Adanya kesalahan menyiapkan obat
• Adanya kesalahan perhitungan dosis obat High dose dan Under dose
• Adanya kesalahan pembuatan etiket obat
• Adanya kesalahan pelarutan obat (obat injeksi) baik volume maupun jenis pelarut
spesifik.
• Adanya kesalahan pencatatan identitas pasien
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap pengiriman dengan melakukan identifikasi
pada:
• Adanya kesalahan tujuan pengiriman
• Adanya kesalahan paket pengiriman
• Adanya kehilangan paket pengiriman
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap pemberian obat dengan melakukan identifikasi
pada:
• Kesalahan obat
• Kesalahan dosis obat High dose dan Under dose
• Kesalahan aturan pakai
• Frekwensi pemberian terlalu cepat
• Tidak mendapatkan obat
• Kesalahan rute pemberian
• Kesalahan pasien
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap penyimpanan obat dengan melakukan
identifikasi pada:
 • Adanya kesalahan peletakan obat tidak pada tempat seharusnya
• Adanya kesalahan pada sistem penyimpanan:
• Tidak dijalankanya sistem FIFO (firts in first out)
• Tidak dijalankanya sistem FEFO (first expired date dirst out)
• Tidak dijalankanya sistem LASA (look alike sound alike)
• Adanya kesalahan dalam pemantauan penyimpanan:
• Monitoring pemantauan tempat fasilitas tidak pernah dilakukan
• Pengecekan jumlah stok tidak pernah dilakukan
• Pelaksanaan identifikasi error pada tahap pemantauan dengan melakukan identifikasi
pada:
• Adanya kesalahan prosedur pelaksanaan monitoring
• Adanya off action (monitoring tidak pernah dijalankan)
• Penyusunan laporan temuan ME oleh “tim manajemen”.
• Penyampaian laporan kejadian ME oleh “tim manajemen” dengan grading perhitungan”
kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dalam waktu 48 (empat puluh
delapan) untuk tindakan pencegahan hal serupa.
• Pembentukan tim leader oleh KMKP untuk perumusan analisa akar masalah dan
penyusunan rekomendasi dan pengatasan kejadian. Anggota tim dari seluruh satuan kerja
terkait.
• Pelaksanaan kerja tim leader dalam perumusan analisa akar masalah dan penyusunan
rekomendasi dan pengatasan kejadian dalam masa 30 hari kerja.
• Penyusunan laporan hasil kerja tim leader .
• Penyampaian laporan tim leader kepada Direktur RSU NIRMALA Purbalingga.
• Pelaksanaan tindak lanjut oleh Direksi secara manajemen dalam pengatasan dan
pencegahan kejadi ME.

BAB IV DOKUMENTASI
• Laporan ME