PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Jalan Raya Banjarwangi Nomor 125 Garut – 44172 Telepon (0262) 4891664

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARWANGI

NOMOR : ..../SK/A/KAPUS/..../....
TENTANG
XXXX

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TAROGONG,
Menimbang : a. .... ;

b. ..... .

Mengingat : 1. ...... ;

2. ....... .

MEMUTUSKAN

Menetapkan : XXXXXXXX .

KESATU : Xxxxxxx;

KEDUA : Xxxxxxxxx;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARWANGI,

KUKUN AHMAD KUSAERI

No. Dokumen : 002/SK/KA-PKM.abcd/VII/2016 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 27 Juli 2016 Hal.: 1/2
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Jalan Raya Banjarwangi Nomor 125 Garut – 44172 Telepon (0262) 4891664

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TAROGONG
NOMOR : ..../SK/A/KAPUS/..../.....
TENTANG : XXXXXXX

No. Dokumen : 002/SK/KA-PKM.abcd/VII/2016 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 27 Juli 2016 Hal.: 2/2