masing-masing dari enam jenis tes diagnostik indeks dan referensi yang

dikategorikan berdasarkan tanggal publikasi disajikan pada Gambar 2 dan

dirangkum dalam Tabel 4. Perbandingan yang paling umum dalam set lengkap
510 perbandingan adalah tes indeks menggunakan antibodi, Widal dan molekuler
yang berbeda dengan tes kultur bakteri yang layak. Sementara tes Widal adalah
tes diagnostik yang paling banyak digunakan untuk tifoid di daerah endemis,
sebagian besar literatur berfokus pada evaluasi kinerja tes antibodi lainnya.
Jaringan grafis perbandingan dengan NMA ditetapkan di semua indeks dan tes
referensi untuk disajikan dalam struktur jaringan pada Gambar 3A.

Komparatif Sensitivitas dan spesifisitas dari meta-analisis Bayesian Network

kelas laten

Bukti network secara keseluruhan disajikan (Gambar 3A) dan untuk setiap
Wilayah Bank Dunia yang diteliti (Gambar 3B – 3D). Karakteristik pengujian
yang dihasilkan dari analisis Bayesian disajikan pada Tabel 5-8.

Dari seluruh wilayah yang digabungkan (Gambar 3A dan Tabel 5), rapid
tes memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Di antara rapid tes, tes
antigen hemagluttinasi pasif reverse memiliki sensitivitas 99% (72% hingga
100% di seluruh analisis) dan spesifisitas 92%; Typhidot IgM mengungguli
Typhidot IgG dengan sensitivitas 80% (70% hingga 85% dalam analisis) dan
spesifisitas 95%; dan Typhidot IgM atau IgG memiliki sensitivitas 91% (86%
hingga 93% dalam analisis), namun dengan spesifisitas 86%. ELISA IgM
mengungguli IgG- lainnya dan tes TPT juga berperan sangat baik dengan
sensitivitas 94% (76% hingga 100% dalam analisis skenario) dan spesifisitas
97%. Tes Widal terbaik tampaknya menjadi titer 1: 160 untuk uji geser antigen H,
menghasilkan sensitivitas 79% dan spesifisitas 98%. Terakhir, tes yang paling
sensitif dari semua tes yang diselidiki pada populasi anak adalah tes antigen
hemagluttinasi pasif terbalik namun analisis ini memang menghasilkan
variabilitas model yang cukup besar.
 Di EAP (Gambar 3B dan Tabel 6), rapid tes aliran lateral IgM dan PCR
memiliki sensitivitas yang sangat rendah dibandingkan dengan tes referensi
sumsum tulang (masing-masing 13% dan 7%). TUBEX TP, O12 sensitivitasnya
79%, yang merupakan tertinggi di antara semua tes, dan spesifisitas 99%. ELISA
IgG lebih rendah dari ELISA IgM. Analisis skenario menghasilkan sensitivitas
sedang dengan ELISA IgM yang mungkin menghasilkan sensitivitas hingga 67%.

Di Afrika Sub-Sahara (Gambar 3C dan Tabel 7), ELISA Ig Total lebih

unggul dari tes lainnya dengan sensitivitas 85% (81% hingga 88% dalam analisis
skenario) dan spesifisitas 92%, yang merupakan spesifisitas terendah yang diamati
dalam analisis jaringan. Kedua tes Widal memiliki sensitivitas yang sangat rendah
(<25% di semua analisis skenario).

Di Asia Selatan (Gambar 3D dan Tabel 8), beberapa tes cepat memiliki
estimasi sensitivitas dan spesifisitas tinggi. Di antara tes cepat, uji dipstick
imunokromatografi aliran lateral IgG memiliki sensitivitas 92% (72% hingga 98%
di seluruh analisis skenario) dan spesifisitas 94%; Typhidot IgM mengungguli
Typhidot IgG dengan sensitivitas 74% (65% hingga 80% dalam analisis skenario)
dan spesifisitas 97%; dan Typhidot IgM atau IgG memiliki sensitivitas 79% (76%
hingga 91% dalam skenario menganalisis), namun dengan spesifisitas 90%.
ELISA IgM mengungguli IgG lainnya dan tes TPT juga berperan sangat baik
dengan sensitivitas 90% (72% hingga 99% dalam analisis skenario) dan
spesifisitas 93%. Tes Widal terbaik tampaknya menjadi 1:80 titer untuk uji geser
antigen H, menghasilkan sensitivitas 76% dan spesifisitas 99%. Terakhir, tes
paling sensitif dari semua tes yang diselidiki untuk populasi anak di Asia Selatan
adalah Reverse Passive Hemagglutination dengan sensitivitas 99% dan analisis
skenario tidak menghasilkan variabilitas model yang besar.

Sensitivitas dan spesifisitas tes kombinasi hipotetis disajikan pada Tabel 9 dan
diperkirakan hanya untuk populasi Asia Selatan, karena tidak ada tes cepat dalam
subset data kami yang terkait dengan karakteristik kinerja tes yang baik di dua
wilayah Bank Dunia lainnya. Untuk subjek pediatrik perawatan akut yang diuji di
pengaturan Asia Selatan, menambahkan uji Widal 'terbaik' (yaitu, uji geser
antigen-H dengan cut-off 1:80) ke salah satu dari tiga tes cepat berkinerja tinggi
(tes referensi: aliran lateral IgG, TPT, dan Typhidot IgM atau IgG) tidak
menghasilkan perbaikan yang nyata. Sebaliknya, menambahkan tes cepat IgG
berbasis aliran lateral ke pendekatan TPT menghasilkan peningkatan sensitivitas
tanpa penurunan substansial dalam spesifisitas dan merupakan kombinasi tes yang
berkinerja terbaik.

Diskusi

Hasil analisis ini berbasis membangun bukti untuk diagnostik tifoid dan
merupakan upaya pertama untuk menerapkan metode komparatif yang baru
dikembangkan untuk akurasi pengujian diagnostik. Tinjauan dan pendekatan ini
menghasilkan beberapa wawasan utama. Pertama, studi ini tentang diagnosa tifoid
dan perkiraan akurasi diagnostik yang sangat heterogen, bahkan ketika membatasi
studi dengan populasi yang sama dan desain studi. Kedua, terlepas dari
heterogenitas ini, diagnostik tertentu secara konsisten mengungguli yang lain;
khususnya, ELISA dan Typhidot berbasis IgM mengungguli metode lain yang
berbasis IgG, dan Tes TPT berbasis IgA berfungsi baik di Asia Selatan. Akhirnya,
metode analitik memungkinkan kami untuk menghasilkan estimasi
untuk kinerja tes berdasarkan kombinasi tes. Kami menemukan bahwa kombinasi
diagnostik sensitif dan spesifik yang ada dapat mengatasi keterbatasan akurasi
dalam diagnostik tunggal, mencapai apa yang mungkin cukup akurat untuk
digunakan dalam pengaturan klinis tertentu. Penerapan metode ini memungkinkan
kami untuk menghasilkan taksiran kinerja uji berdasarkan kombinasi pengujian.
Analisis ini juga memberikan perkiraan komparatif akurasi pengujian diagnostik
untuk tes dan target spesifik pada serangkaian studi yang lebih homogen dengan
rentang usia, geografi, dan uji referensi yang serupa. Ini merupakan tambahan
penting karena berbagai jenis tes dalam keluarga target seperti antibodi atau
antigen. Meskipun ada masalah variasi regional dalam respon antibodi, sebagian
besar penelitian kami berasal dari daerah endemik tifoid yang kemungkinan
dengan potongan titer diagnostik yang serupa. Basis bukti yang diperluas dan
lebih terperinci ini memungkinkan penilaian komparatif yang lebih akurat dari
akurasi pengujian diagnostik melalui perbandingan tidak langsung atau analisis
jaringan.

Metode dan hasil meta-analisis ini berbeda dari meta-analisis diagnostik

tifoid sebelumnya, termasuk yang dari Storey et al [9] dan Wijedorou et al [51]
dalam beberapa cara. Pertama, penelitian sebelumnya telah berfokus pada produk
spesifik daripada kombinasi antigen / antibodi dan melakukan perbandingan
tunggal terhadap standar referensi (standar referensi komposit atau kultur darah),
tanpa melakukan perbandingan antar studi melalui kerangka kerja jaringan. Kami
menggunakan analisis kelas laten untuk menjelaskan standar referensi yang tidak
sempurna, yang sangat penting mengingat sensitivitas kultur darah yang rendah.
Selain itu, analisis sebelumnya berfokus pada diagnostik tunggal tanpa memeriksa
kinerja alat tersebut dalam kombinasi dan menyimpulkan bahwa akurasi tidak
memadai. Dengan berfokus pada jenis diagnostik dan kombinasinya, dan
memanfaatkan kerangka meta-analitik jaringan, kami menemukan bahwa
kombinasi diagnostik tertentu sensitivitas dan spesifisitas melebihi 90%.

Analisis kami memberikan bukti bahwa ELISA dan Typhidot

mengungguli metode tes diagnostik IgG yang lainnya. Thriemer et al [14]
melakukan SLR dan meta-analisis kinerja Tubex TF dan Typhidot di negara-
negara endemik tifoid dan menyimpulkan bahwa tidak ada tes yang secara
eksklusif dapat diandalkan untuk diagnosis penyakit. Storey et al. [9] juga
menyimpulkan bahwa tidak ada tes tunggal yang memiliki kinerja cukup baik
tetapi menyarankan bahwa beberapa diagnostik yang ada dapat bermanfaat
sebagai bagian dari standar referensi komposit.

Eksplorasi kami menemukan dalam uji kombinasi bidang pediatrik di Asia

Selatan, dengan menggabungkan uji aliran lateral IgG dengan tes TPT yang
berfokus pada IgA menghasilkan kombinasi diagnostik berkinerja tinggi.
Kombinasi tes Widal yang banyak digunakan dan tes dengan karakteristik kinerja
yang baik dalam analisis kelas laten Bayesian (lateral flow IgG atau TPT test)
tidak menghasilkan peningkatan substansial sebagai tes individu saja.

Kami menemukan bahwa tes berbasis DNA memiliki sensitivitas terbatas

tetapi spesifisitas tinggi. Tes diagnostik DNA hanya sedikit pada kelompok studi
pilihan kami pada anak-anak, kemungkinan karena volume darah kecil yang
diambil dari anak-anak dan kebutuhan volume besar untuk diagnostik molekuler
langsung. Daya tarik diagnostik molekuler adalah bisa lebih spesifik daripada
serologi, lebih cepat daripada kultur, dan lebih sedikit terpengaruh oleh
penggunaan antibiotik sebelumnya. Keterbatasan utama adalah bahwa beban
organisme dalam darah selama demam tifoid telah diperkirakan 0,1-1 CFU / ml.
Agar deteksi dimungkinkan, dibutuhkan sejumlah besar darah, bersama dengan
ekstraksi, konsentrasi, dan amplifikasi DNA yang sangat efisien. Akibatnya,
dalam praktiknya, sensitivitas adalah variabel tetapi seringkali sederhana.

Ada kelebihan dan keterbatasan dalam analisis kami. kelebihannya

meliputi pencarian data yang ekstensif dan identifikasi data yang dipublikasi dan
yang tidak dipublikasikan. Kelebihan lebih lanjut adalah penerapan model
hierarkis menggunakan analisis kelas laten karena memeriksa kekuatan hubungan
statistik antara variabel. Analisis ini juga diperkuat oleh upaya kami untuk
membatasi heterogenitas antar-studi hanya memasukkan studi dengan populasi
pasien anak-anak, dan daerah geografis tertentu. Kami menilai potensi perbedaan
regional dalam kinerja diagnostik dengan membagi negara menjadi wilayah Bank
Dunia. Hasil kami berasal dari data di antara anak-anak, yang kemungkinan
terkena tifoid sebelumnya lebih kecil dan terkena infeksi lain dibandingkan
dengan orang dewasa. Ada kemungkinan terjadi reaksi serologis silang terhadap
patogen lain pada orang dewasa, dan keakuratan diagnostik menjadi lebih rendah.
Oleh karena itu, kami memperingatkan ekstrapolasi temuan ini untuk kelompok
umur lainnya.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Ini sebagian besar terkait

dengan kurangnya penelitian dalam populasi yang menarik bagi kami. Sebagian
besar penelitian populasi kecil, dengan lebih dari setengah penelitian hanya
kurang dari 200 pasien. Dalam studi-studi ini - risiko bias tinggi karena kurangnya
kekuatan statistik dan semakin tinggi kemungkinan pengambilan sampel bias.
Selain itu, banyak penelitian dilakukan dengan menggunakan convenience
sampling yang mengarah ke populasi penelitian yang tidak ditentukan karena
siapa pun yang disajikan dengan gejala indeks dimasukkan. Hasil kami
menunjukkan ada kebutuhan untuk studi sampel besar tambahan metode/
teknologi baru yang terpercaya untuk menilai akurasi diagnostik.
 Salah satu tantangan dalam meringkas bukti seluruh tes diagnostik, seperti
tes serologis dan tes molekuler, adalah bahwa sangat sedikit penelitian yang
menggunakan pendekatan diagnostik yang sama. Studi yang mengevaluasi
serologi menggunakan berbagai kombinasi antigen (mis. Vi, Omp, LPS), isotipe
antibodi (IgG, IgM, IgA), dan format pengujian (ELISA komersial versus in-
house, immunoblot, aliran lateral), sementara studi evaluasi diagnostik molekuler
menggunakan beragam target gen, metode ekstraksi, dan platform PCR. Oleh
karena itu kami menggabungkan diagnostik ini menjadi tes berbasis "antibodi",
"antigen" dan "PCR" untuk memfasilitasi analisis akurasi keseluruhan dengan
metode umum luas; namun, hal ini menghalangi sintesis bukti yang lebih
bernuansa di mana pendekatan dan target spesifik berkinerja lebih baik.

Tantangan mendasar evaluasi keakuratan diagnosa tifoid adalah kurangnya

standar referensi yang sempurna. Kultur sumsum tulang memiliki sensitivitas
tertinggi, tetapi tidak digunakan dalam sebagian besar studi karena sifat
invasifnya. Kultur darah, banyak digunakan karena spesifisitasnya yang hampir
sempurna, hanya nilai sensitifnya 50-60%. Akibatnya, penelitian menjadi tidak
akurat, karena menggolongkan individu dengan kultur negatif sebagai bukan
penderita tifoid, hal ini dapat menyebabkan perkiraan yang kurang dalam
spesifisitas diagnostik serologis. Untuk mengatasi hal ini dan mendapatkan
perbandingan sensitivitas dan spesifisitas yang baik, kami menggunakan model
ekstensi kelas laten meta-analisis jaringan konvensional. Kerangka kerja Bayesian
memungkinkan kami untuk mencari hubungan antara sumsum tulang dan kultur
darah sebagai suatu informasi yang utama dan lebih akurat memperkirakan kinerja
berbagai diagnostik.

Tes serologis untuk S. Typhi menimbulkan tantangan khusus karena,

antigen permukaan Salmonella tifoid umumnya dilindungi, mereka juga ada di
banyak bakteri Enterobacteriaceae lainnya. Artinya bahwa kit diagnostik yang
ditujukan untuk semua antigen S. Typhi spesifitasnya rendah. Selanjutnya titer
dan spesifisitas antibodi terhadap antigen tifoidal klasik O, H dan Vi, sangat
bervariasi, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian titer antibodi tifoid di daerah
endemik. Masalah-masalah ini menimbulkan tantangan bagi pengembangan uji
serologis yang dibangun pada target ini.

Sebagai kesimpulan, analisis kami menemukan bukti yang beragam untuk

diagnosa tifoid. Ada tingkat variabilitas yang tinggi dalam uji karakteristik tes
diagnostik bahkan setelah membatasi usia populasi pasien, wilayah geografis dan
tes referensi. Namun demikian, ada kombinasi yang baik dari tes yang ada yang
dapat memberikan peluang baik untuk diagnosis individu maupun surveilans
berbasis populasi. Asia Selatan memiliki sekumpulan data yang paling lengkap
tentang keakuratan pengujian diagnostik tifoid dan basis bukti di wilayah penting
lainnya perlu diperluas karena kinerja diagnostik dapat bervariasi berdasarkan
wilayah dan pengaturan khusus. Di Asia Selatan, ada bukti untuk kinerja tes yang
baik dari beberapa tes cepat, tetapi bukti itu bervariasi karena jumlah studi yang
begitu terbatas data dikelompokkan berdasarkan jenis tes. Lebih lanjut, khususnya
di bidang deteksi antigen baru, peningkatan teknik diagnostik molekuler, tes
transkripsi host, profil metabolik dan teknik kultur murah semuanya memiliki
potensi untuk mendorong keuntungan nyata dalam ruang diagnosa tifoid. Antigen
novel khusus untuk S. Typhi, seperti yang diusulkan oleh Baker et al, tetap
merupakan bidang pekerjaan yang menarik mengingat variabilitas presentasi
tipus. Tantangan penting adalah pengembangan panel antigen S. Typhi spesifik
yang mengidentifikasi berbagai tahap infeksi. Ini dapat dihasilkan dengan menguji
kohort pasien dengan microarray protein dalam berbagai jenis spesimen untuk
mengidentifikasi pola infeksi tertentu. Studi semacam itu, jika berbuah, dapat
mengarah pada pengembangan tes berbiaya rendah. Teknik kultur baru yang
efisien dan membutuhkan infrastruktur laboratorium minimal akan
memungkinkan peningkatan estimasi beban dan diagnosis yang lebih akurat, dan
oleh karena itu perawatan yang tepat. Untuk memajukan evaluasi diagnostik baru
ini, biobank spesimen klinis terstandarisasi yang mewakili banyak negara,
populasi dan kelompok umur harus dibentuk untuk memfasilitasi perbandingan
langsung dari beberapa diagnosa satu sama lain. Upaya kolaboratif seperti itu
dapat membantu lebih jauh mengatasi keterbatasan populasi dan heterogenitas
diagnostik dan standar rujukan yang tidak sempurna yang sejauh ini membatasi
evaluasi diagnostik, dan mempercepat identifikasi diagnostik yang akurat untuk
demam tifoid.