DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno, Kelurahan Terusan, Kecamatan Mempawah Hilir
Kode Pos 78912

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 032/127/BASTB/BOK/Pusk/2019

Pada hari ini, kamis tanggal dua bulan mei tahun duaribu sembilan belas kami
yang bertanda tangan dbawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Alamat kantor :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

Surat Pesanan Nomor :

Tanggal :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA

Pekerjaan Belanja makanan dan minuman dalam rangka kegiatan Lokmin Bulan Mei

Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) Program Upaya Kesehatan Masyarakat 2019

Belanja makanan dan minuman

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1
2

Semua barang tersebut diatas telah di terima dalam keadaaan baik dan lengkap

Demikian Berita Acara Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan

Iswandi Wahyu fibrianto

Mengetahui ,

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah

drg. Ade Delliani

NIP. 19780720 200803 2 001