Skenario:

Seorang pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi 15 menit yang lalu
sebelum datang ke IGD Rumah Sakit.

1. Identitas Pasien

Nama : An. Y

Umur : 3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Raya Siteba No 13 B, Padang

Nama Ibu : Ratna

Agama : Islam

Suku : Minang

2. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. S
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA

Ibu

Nama : Ny. Z
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP

ANAMNESIS

(alloanamnesis di dapatkan dari ibu pasien, 30 Oktober 2019)

1. Keluhan Utama:

Kejang yang terjadi 15 menit yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Ibu pasien menjelaskan bahwa sejak 1 minggu yang lalu anak mengalami
batuk tidak disertai pilek. Batuk berdahak, tapi tidak banyak, dan berwarna
kekuningan.
- Ibu menjelaskan bahwa jam 7 pagi tadi anak mengalami demam tinggi (suhu
39oC), tidak ada muntah dan sesak nafas.
- Jam 10 pagi anak sempat dibawa ke puskesmas dekat rumah, lalu diberi obat
untuk menurunkan panas. Ibu lupa nama obatnya.
- Kurang lebih 3 jam setelah pulang dari puskesmas anak tiba-tiba mengalami
kejang, kejang muncul tiba-tiba, terjadi kurang lebih selama 15 menit, berawal
dari kaki dan tangan kaku kemudian anak klojotan, bibir pucat dan matanya
mendelik ke atas, saat kejang anak tidak kehilangan kesadaran. Setelah kejang
anak langsung segera dibawa ke rumah sakit
- BAK biasa dan gangguan BAB (mencret / susah BAB) disangkal.
- Anak tidak mengalami penurunan nafsu makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat kejang sebelumnya disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Saudara laki-laki Y pernah mengalami hal yang sama saat berusia kurang
lebih 1 tahun
- Tidak ada riwayat epilepsy
5. Riwayat Kehamilan
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II : 2x/ 1 bulan
Trimester III : 2x/ 1 minggu
Keluhan selama kehamilan: tidak ada
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah
darah.
6. Riwayat Persalinan:
Pasien lahir dibantu oleh bidan. Kelahiran dilakukan secara normal dan
spontan. Pasien lahir aterem dengan lama gestasi 39 minggu. Pasien lahir
dengan berat badan 3,2 kg, panjang badan 48 cm, dan lingkar kepala 32 cm.
Bayi tidak kuning, tidak ada perdarahan pasca persalinan
 7. Riwayat Imunisasi

Usia Imunisasi
Saat lahir (0-7 hari) Hb0, BCG, Polio 0
2 bulan DPT/HB1, Polio 1
3 bulan DPT/HB2, Polio 2
4 bulan DPT/HB3, Polio 3
9 bulan Campak 1
18 bulan DPT/HB4, Polio 4
24 bulan Campak 2

Kesan : pemberian imunisasi lengkap

8. Riwayat Pemberian Makanan

- Lahir – usia 6 bulan : ASI saja
- 6 bulan – 9 bulan : ASI + Bubur Susu/biskuit/buah
- 9 bulan – 1 tahun : ASI + Nasi Tim & lauk + sayur (diblender
- 1 tahun – 2 tahun : ASI + Nasi kasar + lauk variasi
- 2 tahun – sekarang : Nasi + sayur + lauk bervariasi
(ayam/daging/tahu/tempe/ikan) + susu sapi
9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
 PERTUMBUHAN

Pasien selalu di bawa oleh ibu untuk diperiksa ke puskesmas

BB lahir : 3,2 kg
BB sekarang : 15 kg
PB lahir : 48 cm
TB sekarang : 96 cm (posyandu)
 PERKEMBANGAN
 PSIKOMOTOR
0 - 6 bulan : mampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada
bertopang pada tangan
6 bulan : mampu untuk duduk
9 bulan : mampu merangkak
1 - 2 tahun : berjalan perlahan, memegang krayon, bisa makan
sendiri
3 tahun : dapat berlari bebas, mulai belajar naik sepeda roda tiga
 Bahasa
0-3 bulan : Mengoceh spontan/merespon dengan mengoceh
3-6 bulan : tertawa dan menjerit jika diajak bermain
6-12 bulan : mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan suara
1-3 tahun : mampu menyusun kalimat singkat
 Sosial
1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan,
sembunyi-sembunyian
1-3 tahun : memperlihakan minat kepada anak lain, bermain
bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan
diluar keluarganya
Kesan: Pertumbuhan, perkembangan psikomotor sesuai anak seusianya

10. Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Keadaan Sosial : Pasien merupakan anak kedua yang tinggal bersama Ayah, Ibu, dan
Kakak Laki-lakinya
Ekonomi : keadaan ekonomi keluarga pasien tergolong berkecukupan.
Keadaan Lingkungan: Rumah orangtua pasien berukuran 10x15 meter, beralaskan
keramik, atap seng, tembok semen. Memiliki ventilasi yang cukup dan sinar matahari
dapat masuk melalui jendela. Sumber air berasal dari sumur terbuka. Memiliki WC
yang disalurkan ke septiktank
Kebiasaan: Ayah pasien merupakan perokok aktif

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
 Frekuensi jantung : 160x/menit, regular
 Nadi : kuat angkat (+)
 Frekuensi napas : 24x/menit,regular,
thorako-abdominal
 Suhu : 37,50C (axilla)
 Waktu pengisian kembali kapiler : ≤2 detik
 Tekanan Darah : 110/65 mmHg
Berat Badan : 15 Kg
Tinggi badan : 96 cm (posyandu)
2. Status gizi :

Grafik Status Gizi sesuai Z-score (Aplikasi WHO Anthro)

Berdasarkan pengukuran BB/Usia didapatkan status gizi pasien:

-3SD < BB/U < +3SD yang berarti kondisi gizi pasien baik.
3. Kulit : Turgor kulit normal , <2dtk
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran pada KGB pasien
5. Otot : Tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas.
6. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang
7. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat
tanda-tanda peradangan
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan Leher
 Bentuk : bulat lonjong, simetris
 Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Oedem palpebra : -/-
 Hidung : sekret (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung(-)
 Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
 Mulut : sianosis (-)
  Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran KGB

 Tiroid : Tidak ada pembesaran

 Kaku kuduk : (-)
 JVP : Tidak meningkat

b. Dada
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba, angkat kuat, tidak ada thrill di RIC 5 1
jari medial, midclavicula line sinistra
 Perkusi : Batas kanan > Redup pada RIC II Parasternal Line Dextra
Batas kiri > Redup pada RIC V Midclavicula Line
Sinistra 1 jari medial
 Auskultasi : Reguler, bising jantung (-)
Paru :

Kanan Kiri

Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus teraba normal P = fremitus teraba normal

P = sonor P = sonor
A = Vesikuler, tidak ada suara A = Vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan nafas tambahan
Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus teraba normal P = fremitus teraba normal
P = sonor P = sonor
A = Vesikuler, tidak ada suara A = Vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan nafas tambahan
 c. Perut
 Inspeksi : permukaan dinding cembung,
 Auskultasi : bising usus (+), Normal
 Perkusi : redup-timpani
 Palpasi : turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan (-)
d. Anggota Gerak
Atas : akral hangat -/-, odema -/-, reffiling capiler < 2dtk
Bawah : akral hangat -/-, odema -/-, reffiling capiler <2 dtk
e. Anus dan kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan
f. Pemeriksaan Neurologis
Motorik : Koordinasi baik, kekuatan +4 +4
Sensorik : Belum dapat dinilai +4 +4
Reflek Fisiologis : R. Biseps : (+2/+2)
R. Triseps : (+2/+2)
R. Patella : (+2/+2)
R. Archilles : (+2/+2)
Reflek Patologis : R. Babinsky : ( - / - )
R. Chaddock : ( - / - )
R. Oppeinheim : ( - / - )
Meningeal Sign : Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )
Kernig sign :(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
DIAGNOSIS KERJA
- Demam kejang simplek
DIAGNOSIS BANDING
- Kejang demam kompleks
- Gangguan elektrolit (hiponatremia)
- Epilepsi
- Infeksi SSP
- Keganasan
 Tugas Junior Preclerkship

Oleh:

Lastri Daniati 1610311083

Muhammad Rayhandi Naufal 1610312039
Muhammad Rayhan Firdaus 1610312041
Adiatma Arli 1610311056
Kirana 1610311053

Pembimbing
dr. Rinang Mariko, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2019