No.

RM

ALUR KLINIS TB PARU BTA Nama L P

+/-
Alamat

UNIT RAWAT JALAN Tempat& Tgl Lahir

Tanggal Kunjungan Durasi Pengobatan 6 Bulan Durasi Pengobatan Aktual

No Kegiatan K1 K2 K3 Harga K4 K5 K6 Harga K7 K8 K9 K10 Harga

Hari Ke-1 Hari 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke-4 Minggu ke-6 Minggu ke-8 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6

1 Anamnesis
Gejala TB
Riwayat Kontak TB
Riwayat TB sebelumnya
Faktor risiko HIV
Seleksi PMO
Edukasi
Menawarkan tempat pengobatan

2 Pemeriksaan Klinis
Vital Sign : Suhu :
TD :
Detak Nadi :
Hitung Napas :
Px Paru
Berat Badan

3 Pemeriksaan Penunjang
Px sputum/dahak/BTA
Px darah rutin
Kultur/Uji sensitivitas obat
Rontgen
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Gen Expert
4 Obat
Rifampisin 1 x450 mg
INH 1 x 300 mg
Pirazinamid 1 x 1000 mg
Etambutol 1 x 1000 mg

5 Penyakit Penyerta

6 Efek Samping

7 Konseling dan Edukasi

8 Pengisian form TB01

9 Hasil Pengobatan
Sadar
Gejala menurun
Px fisik meningkat
Konversi sputum
Tidak ada efek samping
Tidak ada anemia
Keadaan Umum Meningkat
Pasien memahami pengobatan TB

Perawat

Dokter

Verifikator
Diagnosis ICD 10
Diagnosis Utama ICD 10
Diagnosis Penunjang ICD 10