I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

Ir. KAMAL ABDUL NASSER, MM., MT.

NIP.19620220 199203 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Pengendalian Sistem Pelaksanaan, Bidang Pengendalian Sistem Pelaksanaan,
Pengujian dan Peralatan Pengujian dan Peralatan

Ir. KAMAL ABDUL NASSER, MM., MT. Ir. KAMAL ABDUL NASSER, MM., MT.
NIP.19620220 199203 1 002 NIP.19620220 199203 1 002
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
BBPJN II
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor #REF! tanggal #REF!

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transpor pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ni yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No. Uraian Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Padang, #REF!

Kuasa Pengguna Anggaran, Pelaksana SPD,

Ir. MARUASAS PANJAITAN, M.MT ISDIANTO

NIP.19570205 198603 1 015 NIP.19810211 200212 1 003