SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DI RUANG PEMULIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmado Okatria, SpAn

Kedudukan/ Jabatan : Kepala SMF Anestesi dan bedah
No. SIP : 445.5/ 5419 /Yankes/Diskes/2015

Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, yaitu Undang- UndangRepublik Kedokteran No. 29

Tahun 2004 Pasal 73 ayat (3) dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1419/MENKES/PER/X/2005, BAB III, Pasal 14, Ayat (1) dan (2). Serta karena suatu kondisi tertentu
yang tidak memungkinkan saya mengerjakan sendiri tindakan medis tersebut, maka dengan ini saya
memberikan pelimpahan wewenang untuk melaksanakan tindakan medis/ tindakan anestesi pada
pasien-pasien di ruang pemulihan.
Adapun batasan dalam pelimpahan wewenang ini adalah :
1. Monitoring di ruang pemulihan
2. Pemindahan pasien dari ruang pemulihan ke ruang perawatan.
3. Dalam hal pelimpahan ini kami tetap melaksanakan monitoring, memberikan arahan sehingga
pelaksanaannya sudah sesuai dengan kompetensi yang dimiliki dan tidak membahayakan pasien.
Ketentuan dalam melaksanakan tugas pelimpahan ini harus dilakukan sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis terkait dan Standar Operating Prosedur yang berlaku dan dilaksanakan dengan
penuh disiplin, bertanggung jawab dan professional.

Surat pelimpahan wewenang ini diberikan pada yang bersangkutan dengan ketentuan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki kompetensi untuk melaksanakan tugas yang dilimpahkan kepadanya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat pelimpahan wewenang ini diberikan kepada :

Nama : Deris M AMd.Kep

Kedudukan/ Jabatan : Penata Anestesi
No. STR : 130151118-2336654+06 m
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Pelimpahan Pemberi Pelimpahan

Deris M, AMd.Kep dr. Ahmado Okatria, SpAn

Mengetahui,

Direktur

RSIA Respati Tasikmalaya

dr. Hafiz Usman IFA,MH.Kes