Surat permohonan ditulis tangan

Suka Makmue, November 2019

KEPADA YTH :
BUPATI NAGAN RAYA
DI
Suka Makmue

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Abdullah
Tempat dan Tanggal Lahir : Nagan Raya, 15 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir/Jurusan/
Tahun Lulus : S.1 Pendidikan/Pendidikan Guru Sekolah Dasar/2015
Formasi Jabatan yang dilamar: Guru Kelas Ahli Pertama pada SDN 1 Beutong Ateuh
Alamat : Jalan Nasional No. 5 Gampong Jeuram Kec.Seunagan
Kab.Nagan Raya
Handphone : 0813-5454-5050

Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya dapat diangkat menjadi calon pegawai negeri
sipil daerah (CPNSD) Kabupaten Nagan Raya Formasi Tahun 2019 Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir pejabat berwenang sebanyak 1 (satu) lembar
2. Transkip Nilai yang telah dilegalisir pejabat berwenangan sebanyak 1 (satu) lembar
3. Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah ukuran :
- 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua lembar) dan
- 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua lembar)
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) Lembar
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
6. Foto Copy Akreditasi Universitas dan Prodi masing-masing 1 (satu) lembar
7. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar *
8. Foto Copy Sertifikat Pendidik (serdik) yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar **
9. Print Out Swafoto sebanyak 1 (satu) lembar
10. Asli Bukti Registrasi dari Print Out Hasil registrasi pendaftaran seleksi CPNS secara online
sebanyak 1 (satu) lembar
11. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain ditandatangai diatas materai Rp.
6000

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan
terima kasih.

PELAMAR
Materai
6000

Catatan : (Abdullah)
*) Bagi Tenaga Kesehatan
**) Bagi Tenaga Pendidikan yang memiliki
Dibuat dengan ketikan komputer

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum Penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak pernah terlibat dalam suatu gerakan yang menentang Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945, Negara dan Pemerintah;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta anggota
TNI/POLRI/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak berkedudukan sebagai pengurus/anggota PARPOL;
6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Persyaratan Jabatan;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di semua Instansi Pemerintah Kabupaten Nagan Raya atau dalam
Instansi Pemerintah Seluruh Indonesia;
10. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas atau pindah instansi selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;
11. Bersedia menerima segala keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah
Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019 dan tidak akan menggangu gugat;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019 dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah kabupaten Nagan Raya.

Suka Makmue, November 2019

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6000
Nama Lengkap

Catatan : Urutan nomor diatas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada yang tidak termuat
maka pelamar dianggap tidak setuju dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan