Kepada Yth.
RS : ………………………………………
……………………………………….
Dengan hormat,
Mohon perawatan lebih lanjut penderita dibawah ini:
Nama : (L/ P)
Umur :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Pemeriksaan Penunjang :
Lab :
Rontgen :
Lainnya :
Diagnosa Kerja :
Tindakan yang telah dilakukan :
Alasan Dirujuk :
Surabaya,
…………………………………