Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENYATAAN BESEDIA DINYATAKAN GUGUR

APABILA TIDAK LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK)

NAMA : CHINDY MARISA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BANDAR LAMPUNG,29 MARET 1999

ASAL SEKOLAH : SMA MUHAMMADIYAH 2 METRO

KELAS/JURUSAN : XII-IPA 1

ALAMAT : PERUMAHAN 2 GMP,RT/RW 013/002,DESA GUNUNG BATIN BARU

KEC.TERUSAN NUNYAI, KAB.LAMPUNG TENGAH,PROVINSI LAMPUNG

Menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya ikuti.

Demikian penyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan pendidikan di
poltekkes Tanjungkarang.

Anda mungkin juga menyukai