FORMAT BEBAN KELUARGA KETIKA MERAWAT PASIEN FASE TERMINAL

Tanggal:

DATA DEMOGRAFI

Nama :

Usia :

Alamat :

Status : (Menikah/Tidak Menikah)

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

Lama Caregiving :

Pendidikan :

Agama :

Suku :
KUESIONER
Pertanyaan di bawah merupakan kalimat yang menggambarkan perasaan saudara saat sedang
merawat anggota keluarga yang mengalami stroke. Centang salah satu kotak di setiap
pertanyaan sesuai dengan keadaan yang dialami, yaitu jarang, tidak pernah, kadang, cukup
sering, atau hampir selalu. Tidak ada jawaban yang benar maupun salah.

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Cukup Hampir

Pernah Selalu Selalu
1 Saya merasa pasien meminta terlalu banyak
bantuan melebihi apa yang dia butuhkan.
2 Karena keterlibatan saya dengan pasien,
saya tidak punya waktu dengan diri sendiri.
3 Saya merasa terbebani dengan berusaha
merawat pasien, bekerja, dan melakukan
tanggung jawab keluarga lain.
4 Saya merasa malu terhadap perilaku pasien.
5 Saya marah terhadap interaksi saya dengan
pasien.
6 Saya merasa pasien memengaruhi
hubungan saya dengan keluarga atau teman
secara negatif.
7 Saya khawatir terhadap masa depan pasien
8 Saya merasa pasien sangat tergantung
terhadap saya
9 Saya merasa stress dengan keadaan pasien
10 Saya merasa kesehatan saya menurun
selama merawat pasien
11 Saya merasa keterlibatan dengan pasien
membuat saya tidak mempunyai privasi
 yang cukup
12 Saya merasa kehidupan sosialku berkurang
karena merawat pasien
13 Saya merasa tidak nyaman ketika teman
datang ke rumah karena pasien.
14 Saya merasa pasien mempunyai anggapan
hanya saya yang dapat diandalkan untuk
merawat dia.
15 Saya merasa tidak mempunyai uang yang
cukup untuk merawat pasien
16 Saya merasa tidak mampu merawat pasien
lebih lama lagi
17 Saya merasa kehilangan control terhadap
kehidupan
18 Saya merasa kesal terhadap kerabat yang
dapat membantu pasien, tapi tidak
melakukannya.
19 Saya tidak yakin apa yang akan saya
lakukan
20 Saya merasa ingin memberikan lebih
terhadap pasien
21 Saya merasa tidak banyak membantu
pasien seperti seharusnya
22 Saya merasa terbebani dengan keadaan
pasien
 PERTANYAAN UNTUK KELUARGA

PERTANYAAN
Ceritakan awal mula Bapak/Ibu bisa merawat keluarga sakit?

Beban apa saja yang Bapak/Ibu rasakan ketika merawat keluarga sakit ?

Apa yang menghambat Bapak/Ibu dalam merawat pasien sakit ?

b
Bagaimana perasaan anda selama merawat keluarga yang sakit?

Bagaimana anda memaknai perjalanan anda dalam merawat keluarga yang sakit?

Apa saja perubahan yang terjadi sebelum dan setelah keluarga anda mengalami sakit?

Situasi berat apa saja yang sudah dialami oleh keluarga yang mengalami sakit?

Apa kejadian yang saudara anggap sebagai masalah dalam merawat keluarga?

Kemampuan apa saja yang Bapak/Ibu punya untuk mendukung perawatan keluarga stroke?

Masalah apa yang saudara anggap sebagai terberat kwetika merawat pasien ?

Saat masalah tersebut terjadi, apa yang anda lakukan untuk menyelesaikannya?

Saat anda merasa tidak sanggup menghadapi masalah, apa yang anda lakukan?

Apakah efektif menggunakan cara itu?

Siapa yang biasa memberikan bantuan terhadap saudara?

bantuan /dukungan seperti apa yang biasa diberikan?