AL-LATHIF ISLAMIC SCHOOL

Alamat: Jl. Cipedes Selatan No. 85, Kecamatan Sukajadi – Kota Bandung 40162
 (022) 8260 2738, (022) 203-8798 – , Fax. (022) 2038798 www.allathif.sch.id


DAFTAR PERTANYAAN ORANG TUA

1. IDENTITAS
A. A Y A H
Nama Lengkap : Jajang Setiawan………………………………………………………………
Usia : 40 tahun…………………………………………………………………………
Alamat dan no telp/ Hp : GG. H yasin X rt 008/rw . 002 sukabungah sukajadi
Pendidikan Terakhir : SMA……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan swasta……………………
Waktu Bekerja (lingkari yang sesuai ) 1. Penuh waktu ( Senin s/d Jumat)
2 Paruh waktu ( 2 atau 3 hari dalam seminggu )
3 Tidak menentu
B. I B U
Nama Lengkap : Iis Siti Saadah, ……………………………………………………………….
Usia : 36 tahun…………………………………………………………………………
Alamat dan no telp/ Hp : SDA …………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : S1………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan swasta……………………………………………………………………
Waktu Bekerja (lingkari yang sesuai) 1 Penuh waktu ( Senin S/d Jumat)
2 Paruh waktu ( 2 atau 3 hari dalam seminggu )
3 Tidak menentu
C. A N A K
Nama Lengkap ( panggilan) : Nabil Ramadhan setiawan.(Nabil )
Tempat / tanggal lahir : Bandung 20 Agustus 2011
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara

SUSUNAN KELUARGA (kakak dan adik termasuk anak)

No Jenis Kelamin Usia Pendidikan Keterangan
1 Nabil Ramadhan setiawan 6 tahun TK
2 Bunga Shahiba Athira setiawan 3 tahun Belum sekolah
3
4
5

11. RIWAYAT PERKEMBANGAN

A. MASA KEHAMILAN ( lingkari Yang Sesuai)

- Kesulitan pada tiga bulan pertama : 1. Tidak ada

2. Ada, Jelaskan ………

- Kesulitan pada tiga bulan kedua : 1. Tidak ada

2. Ada, Jelaskan ……….

 AL-LATHIF ISLAMIC SCHOOL
Alamat: Jl. Cipedes Selatan No. 85, Kecamatan Sukajadi – Kota Bandung 40162
 (022) 8260 2738, (022) 203-8798 – , Fax. (022) 2038798 www.allathif.sch.id


- Kesulitan pada tiga bulan ketiga : 1. tidak Ada

2. Ada, Jelaskan IUGR

B. MASA KEHAMILAN ( Lingkari yang sesuai )

Usia Kandungan 1. 9 bulan. 2. < 9 bulan : .... bulan …. minggu 3. > 9 bulan : …. bulan …. minggu
Cara lahir : 1. Spontan 2. Lainnya, Jelaskan …………………
Berat Badan : 2405 Gram
Langsung Menangis : 1. Ya 2. Tidak, Jelaskan …………………….

C. MASA SETELAH KELAHIRAN ( Lingkari yang sesuai )

- Bayi Menderita “ Kuning” ( kadar bilirubin darah tinggi) 1. Ya 2. Tidak
- Bila Ya, apakah Bayi : 1. Hanya dijemur saja
2 Disinar Ultra Violet selama …….. hari
3 Harus dilakukan transfusi darah
- Bayi dapat mengisap ASI ( air susu Ibu ) dengan kuat 1. Ya 2. Tidak
- Lama pemberian ASI : 1. 6 Bulan 2. Lainnya, Jelaskan ………………….
- Masalah yang di derita bayi pada usia 1 bulan pertama : Tidak ada
1. Kejang / stuip a. Tidak ada b. Ada, jelaskan ……………………….
2. Diare a. Tidak ada b. Ada, jelaskan ………………………
3. Lainnya a. Tidak ada b. Ada, jelaskan ……………………….

RIWAYAT PERKEMBANGAN PADA MASA BALITA

(beri tanda X untuk jawaban yang sesuai)

No Uraian Ya Tidak Lainnya

Jelaskan
1 Anak saya mampu untuk duduk sesuai dengan usianya X Usia 4 Bln
( antara 6 – 8 bulan )
2 Ia mampu merangkak sesuai dengan usianya X Usia 7 Bln
( antara 9 – 11 bulan )
3 Anak saya mampu berjalan sendiri sesuai dengan usianya X
( antara usia 11 – 16 bulan )
4 Ia senang bermain ayunan, seluncuran dan melompat- X
lompat
5 Anak saya cukup aktif dan berani, tapi konsentrasinya X
tampak baik
6 Ia suka bermain pasir, malam ataupun butiran2 berbentuk X
krikil(beras, kacang2an)
7 Anak saya suka mencoret-coret dengan pensil atau alat-alat X
tulis yang ditemukannya
8 Sekarang ia suka menggambar dan mewarnai X
 AL-LATHIF ISLAMIC SCHOOL
Alamat: Jl. Cipedes Selatan No. 85, Kecamatan Sukajadi – Kota Bandung 40162
 (022) 8260 2738, (022) 203-8798 – , Fax. (022) 2038798 www.allathif.sch.id


9 Hasil gambar yang ia buat tampak rapi X Kadang-kadang

10 Cara memegang alat tulisnya tampak sudah benar X Kadang -
kadang
11 Saya mengijinkan anak untuk bermain dengan teman X
temannya
12 Ia menyukai bermain dengan teman sebayanya X
13 Setiap hari ia memiliki kesempatan untuk bermain dengan X
teman-temannya
14 Saya menyediakan permainan edukatif dan konstruktif untuk X
sarana anak bermain
15 Ia meminjamkan mainan atau memberikan makanan bila X
temannya meminta
16 Saya membiasakan kepada anak untuk memiliki pola hidup X
teratur ( makan,minum, mandi,tidur,belajar, sholat)
17 Anak saya dapat mengerti bila keinginannya tidak langsung X Kadang-kadang
saya penuhi
18 Ia menyimpan mainan dan barang2nya dengan rapi X Kadang-kadang
19 Ia mampu makan, berpakaian dan membereskan buku2nya X Kadang-kadang
sendiri
20 Bila saya sakit ia mau memperhatikan dan menolong saya X
21 Pada usia 6 – 8 bulan badan anak saya masih lemas untuk X
duduk
22 Waktu merangkak sangat singkat dan gerakan2nya kurang X
terkoordinasi

23 Anak saya sulit untuk berjalan dengan tertib, tampak X

tergesa-gesa dan sering jatuh

24 Dulu Ia takut untuk bermain ayunan, seluncuran atau X

melompat- lompat
25 Anak saya sangat banyak bergerak dan sulit untuk diatur, X
kecuali jika menjelang tidur
26 Anak saya suka merasa jijik dan tidak nyaman bila X
memegangi benda2 yang kenyal atau terkena benda2 basah
ataupun kotor
27 Ia kurang menyukai kegiatan mencoret2 atau menggambar X
28 Coretannya kurang rapi, kurang terkendali dan bila X
mewarnai sulit “penuh” dan tidak keluar garis
29 Cara memegang alat tulisnya kurang tepat ( mis digenggam) X Kadang-kadang
30 Dulu ia suka sekali mendorong benda2 yang berat ( mis meja, X
kursi)
 AL-LATHIF ISLAMIC SCHOOL
Alamat: Jl. Cipedes Selatan No. 85, Kecamatan Sukajadi – Kota Bandung 40162
 (022) 8260 2738, (022) 203-8798 – , Fax. (022) 2038798 www.allathif.sch.id


31 Saya kurang setuju bila ia bermain dengan teman-temannya X

32 Ia lebih suka bermain dengan anak yang lebih kecil X
dibandingkan dengan teman sebayanya
33 Di rumah kami, tetangga berjauhan, sehingga anak kurang X
kesempatan untuk bermain
34 Anak saya suka permainan “game sega, play station,online, X Kadang-kadang
atau nonton TV “.
35 Ia tampak pelit dan galak kepada teman-temannya X
36 Anak saya sulit sekali diatur untuk mengikuti jadwal sehari2 X
37 Ia sering “ngambek” dan marah bila keinginannya tidak X Kadang-kadang
diikuti
38 Ia cenderung membeli mainan2 yang sudah ia miliki karena X
tercecer di beberapa ruangan rumah kami
39 Ia masih diingatkan atau dibantu untuk menolong diri dan X
mengurus barang-barangnya
40 Prestasi sekolah anak saya cenderung “ naik turun” ( tidak X
stabil)

Hal- hal yang meyolok dalam keseharian Anak :

*Kelebihan Anak * Kekurangan Anak

- Daya ingat jangka panjang - Mudah terdistraksi apabila belajar

- Rasa ingin tahu tinggi - Kegiatan cenderung pada hal-hal yang dia sukai

- Dalam berinteraksi cenderung mengamati - Pemalu, Ragu-ragu

/pemerhati Terlebih dahulu lalu berinteraksi - Riwayat pobia dengan kancing ( sudah mampu
beradaptasi dan menggunakan pakaian yang
berkancing)

-dalam keseharian/ belajar Lebih tertarik - Riwayat kekerasan dari pengasuh usia 2-3,5th

Secara Audio ( suara lebih berintonasi)/Visual - Menggigit kuku ( sudah jarang dilakukan)

( Tidak monoton) - Menghisap Jari ( 2 jari dilakukan hanya di rumah

terutama mau tidur/ nonton TV, pada saat
aktivitas di rumah jarang dilakukan)
 AL-LATHIF ISLAMIC SCHOOL
Alamat: Jl. Cipedes Selatan No. 85, Kecamatan Sukajadi – Kota Bandung 40162
 (022) 8260 2738, (022) 203-8798 – , Fax. (022) 2038798 www.allathif.sch.id


Bandung,6 Februari .2018

Orang Tua

( Iis siti saadah)

FORMULIR DETEKSI DINI

GANGGUAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)

NO KEGIATAN YANG DIAMATI 0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah atau aktivitas yang berlebihan X

2 Mudah menjadi gembira, impulsive X

3 Mengganggu anak-anak lain X

Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang X

4
perhatian pendek
Menggerak – gerakan anggota badan atau kepala secara terus X
5
Menerus
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan X

7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi X

8 Sering dan mudah menangis X

9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastic X

10 Ledakkan kekesalan, tingkahlaku eksplosif dan tidak terduga X

Jumlah 3 7

Nilai Total 3 7

Keterangan :
0 : Tidak pernah
1 : Kadang - kadang
2 : Sering
3 : Selalu

Bandung, 6 Februari 2018

 AL-LATHIF ISLAMIC SCHOOL
Alamat: Jl. Cipedes Selatan No. 85, Kecamatan Sukajadi – Kota Bandung 40162
 (022) 8260 2738, (022) 203-8798 – , Fax. (022) 2038798 www.allathif.sch.id


Orang Tua

( Iis Siti Sadah.)