Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS AWAL BROS UJUNG BATU

No.SEP : 0063R0021119V000121
Tgl.SEP : 2019-11-01 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001501470134 ( MR. 00-04-80-12 ) COB :-
Nama Peserta : JUSTAN PANJAITAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1971-11-30 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081371168275 Penjamin
Sub/Spesialis : PARU
Faskes Perujuk : Poliklinik Kebun Koto Kampar
Diagnosa Awal : - Chronic obstructive pulmonary disease, unspec
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 01-11-2019 13:06:13 wib

Anda mungkin juga menyukai