SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARNIUS NAZARA, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 17 Maret 1988
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0823 6337 7206
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
(bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus
partai politik bahwa yang bersangkutan tidak menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tindak pidana karena
kealpaan;
4. Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan structural, dan jabatan fungsional dalam
jabatan negeri;
5. Bersedia bekerja penuh waktu dan
6. Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) /
Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.

Demikian surat pernyaataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL).

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

MARNIUS NAZARA, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARNIUS NAZARA, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 17 Maret 1988
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0823 6337 7206
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesame penyelenggara pemilu. Dan apa bila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti berada
dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggaara pemilu maka saya bersedia
mengundurkan diri dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL), sebagaimana
dimaksud UU No.15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

MARNIUS NAZARA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TIDAK
PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARNIUS NAZARA, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 17 Maret 1988
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0823 6337 7206
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat dalam kepengurusan partai politik
selama 5 (lima) tahun terakhir. Dan apa bila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti terlibat
dalam kepengurusan partai politik maka saya bersedia mengundurkan diri dan menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang baerlaku.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL), sebagaimana
dimaksud UU No.15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

MARNIUS NAZARA, S.Pd

 DAFTAR RIWATAT HIDUP

1. Nama : MARNIUS NAZARA, S.Pd

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl.Lahir/usia : Tandrahoso, 17 Maret 1988
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Kristen Protestan
6. Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
7. Status perkawinan : Belum Kawin
8. Riwayat pendidikan : a. SD 071138 lulus tahun 1996
b. SMP Swasta BNKP Lahewa lulus tahun 2005
c. SMA Negeri 1 Lahewa lulus tahun 2008
d. Institut Keguruan Dan Ilmu Pendidikan (IKIP) Gunungsitoli
lulus tahun 2013.
9. Pengalaman pekerjaan :-
10. Pengalaman organisas :-
11. Pegalaman dibidang Kepemiluan :-
12. Penghargaan yang :
Pernah diperoleh (disertai Fotokopi bukti-bukti)
13. Lain-lain :-

Daftar riwayat hidup dibuat dengan sebenarnya dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL).

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

MARNIUS NAZARA, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN LAHEWA
DESA FADORO SITOLUHILI
Jl. Afulu KM 2 Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Fadorositoluhili, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MARNIUS NAZARA, S.Pd.

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 17 Maret 1988
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0823 6337 7206

dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas tidak pernah dipidana penjara selama kurung
waktu terakhir ini.

Demikian surat keterangan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Di keluarkan di : Desa Fadorositoluhili

Pada tanggal : 30 September 2013
Kepala Desa,

SOKHINAFAO NAZARA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAMAELI LASE, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 05 Februari 1986
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0813 7500 6752
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
(bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus
partai politik bahwa yang bersangkutan tidak menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tindak pidana karena
kealpaan;
4. Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan structural, dan jabatan fungsional dalam
jabatan negeri;
5. Bersedia bekerja penuh waktu

Demikian surat pernyaataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL).

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

RAMAELI LASE, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAMAELI LASE, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 05 Februari 1986
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0813 7500 6752
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesame penyelenggara pemilu. Dan apa bila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti berada
dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggaara pemilu maka saya bersedia
mengundurkan diri dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL), sebagaimana
dimaksud UU No.15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

RAMAELI LASE, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN TIDAK
PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAMAELI LASE, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 05 Februari 1986
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0813 7500 6752
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat dalam kepengurusan partai politik
selama 5 (lima) tahun terakhir. Dan apa bila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti terlibat
dalam kepengurusan partai politik maka saya bersedia mengundurkan diri dan menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang baerlaku.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL), sebagaimana
dimaksud UU No.15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

RAMAELI LASE, S.Pd

 DAFTAR RIWATAT HIDUP

1. Nama : RAMAELI LASE, S.Pd.

2. Jenis kelamin
3. Tempat Tgl.Lahir/usia
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Alamat
7. Status perkawinan
8. Riwayat pendidikan
9. Pengalaman pekerjaan
10. Pengalaman organisas
11. Pegalaman dibidang Kepemiluan : -
12. Penghargaan yang
Pernah diperoleh (disertai Fotokopi bukti-bukti)
13. Lain-lain
: Laki-Laki
: Tandrahoso, 05 Februari 1986
: Wiraswasta
: Kristen Protestan
: Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
: Belum Kawin
: a. SD Swasta BNKP Lahewa lulus tahun 2000;
b. SMP Swasta St. Theresia Lahewa lulus tahun 2003;
c. SMA Negeri 1 Lahewa lulus tahun 2006;
d. Institut Keguruan Dan Ilmu Pendidikan (IKIP) Gunungsitoli
lulus tahun 2012.
: a. Guru Tidak Tetap di SDS Daya Baru tahun 2006-2007;
b. Guru Tidak Tetap di SMK N.1 Lahewa tahun 2012-2013;
c. Guru Tidak Tetap di SMA N.1 Lahewa tahun 2011-sekarang
: a. Ketua OSIS SMA N.1 Lahewa TP 2004/2005;
b. Ketua Himpunan Mahasiswa Prodi Pendidikan Matematika
masa periode 2009-2010;
c. Sekretaris Umum Senat Mahasiswa Perguruan Tinggi IKIP
Gunungsitoli masa periode 2010-2011;
d. Wakil Ketua Umum Lembaga Penyelenggara Bimbingan
Belajar Friendship Kabupaten Nias Utara masa periode 2012
– sekarang.
:-
:-

Daftar riwayat hidup dibuat dengan sebenarnya dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL).

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

RAMAELI LASE, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN LAHEWA
DESA FADORO SITOLUHILI
Jl. Afulu KM 2 Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Fadorositoluhili, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RAMAELI LASE, S.Pd.

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tandrahoso, 05 Februari 1986
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Afulu KM 2, Desa Fadorositoluhili
No. Hand Phone : 0823 6337 7206

dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas tidak pernah dipidana penjara selama kurung
waktu terakhir ini.

Demikian surat keterangan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Di keluarkan di : Desa Fadorositoluhili

Pada tanggal : 30 September 2013
Kepala Desa,

SOKHINAFAO NAZARA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Soromaasi, 28 Juli 1991
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Soromaasi – Desa Marafala
No. Hand Phone : 0852 7524 5514
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
(bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus
partai politik bahwa yang bersangkutan tidak menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tindak pidana karena
kealpaan;
4. Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan structural, dan jabatan fungsional dalam
jabatan negeri;
5. Bersedia bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyaataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL).

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Soromaasi, 28 Juli 1991
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Soromaasi – Desa Marafala
No. Hand Phone : 0852 7524 5514
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesame penyelenggara pemilu. Dan apa bila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti berada
dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggaara pemilu maka saya bersedia
mengundurkan diri dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL), sebagaimana
dimaksud UU No.15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN TIDAK
PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Soromaasi, 28 Juli 1991
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Soromaasi – Desa Marafala
No. Hand Phone : 0852 7524 5514
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat dalam kepengurusan partai politik
selama 5 (lima) tahun terakhir. Dan apa bila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti terlibat
dalam kepengurusan partai politik maka saya bersedia mengundurkan diri dan menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang baerlaku.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL), sebagaimana
dimaksud UU No.15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.

 DAFTAR RIWATAT HIDUP

1. Nama : YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.

2. Jenis kelamin
3. Tempat Tgl.Lahir/usia
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Alamat
7. Status perkawinan
8. Riwayat pendidikan
9. Pengalaman pekerjaan
10. Pengalaman organisas
11. Pegalaman dibidang Kepemiluan
12. Penghargaan yang
Pernah diperoleh (disertai Fotokopi bukti-bukti)
13. Lain-lain
: Laki-Laki
: Soromaasi, 28 Juli 1991
: Wiraswasta
: Kristen Protestan
: Dusun III Soromaasi – Desa Marafala
: Belum Kawin
: a. SDN 074068 lulus tahun 2003
b. SMP Swasta BNKP Lahewa lulus tahun 2006
c. SMA Negeri 1 Lahewa lulus tahun 2009
d. Institut Keguruan Dan Ilmu Pendidikan (IKIP) Gunungsitoli
lulus tahun 2013.
:-
:-
: a. Pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah Kabupaten Nias Utara
:
:-

Daftar riwayat hidup dibuat dengan sebenarnya dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL).

Lahewa, 30 September 2013

Yang membuat pernyataan,

YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN LAHEWA
DESA MARAFALA

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Fadorositoluhili, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : YUSYUKURMAN ZALUKHU, S.Pd.

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Soromaasi, 28 Juli 1991
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Soromaasi – Desa Marafala
No. Hand Phone : 0852 7524 5514

dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas tidak pernah dipidana penjara selama kurung
waktu 5 (lima) tahun terakhir ini.

Demikian surat keterangan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Di keluarkan di : Desa Marafala

Pada tanggal : 30 September 2013
Kepala Desa,

HEZISOKHI ZENDRATO