DOKUMEN NEGARA Paket

UJIAN KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Geologi Pertambangan (4 Tahun)
Kode : 1565
Alokasi Waktu : 32 Jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

1565-P2-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Theodolit/Total
TL 60-DP / DK-1/Kern 1 Baik
Station
2. Global Positioning GPS Map 78s / GPS Map 76
1 Baik
System ( GPS ) CSx
3. Kompas Geologi Kompas & kliometer 1 Baik
4. Intel Core 2 duo processor
Komputer 1 GB DDR3 memory 1 Baik
320 GB HDD
5. Printer ISO/IEC24734 standard 1 Baik

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

1565-P2-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN DAN BAHAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Kalkulator Scientific Standar FX-991MS 1 Baik
2. Kertas A1 dan A4 Kertas A1 untuk Peta, A4 untuk 100 &
lapoan Baik
10
3. Pensil 2B 1 Baik
4. Busur 180° 1 Baik
5. Tabel pencatat data F4 80 g 1 Baik
6. Pensil warna 12 colour 1 Baik
7.
8.
9.
10

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

1565-P2-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Daerah yang memiliki beda tinggi (dataran-
bergelombang tinggi)
2. Daerah yang mempunyai variasi struktur
geologi
3. Daerah yang dipetakan 3 km x 3 km

Skor IV = Total/n = ……….. Total =

.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Berijazah D3/S1 di bidang Teknik Geologi
atau Teknik Pertambangan
2. Memiliki Sertifikat Kompetensi Geologi
Pertambangan
3. Berijazah S1 alih fungsi Geologi
Pertambangan dengan masa kerja lebih dari
5 tahun

Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Memiliki sertifikasi sebagai assessor atau
dari industri/praktisi atau lembaga
terakreditasi yang diakui
pemerintah/masyarakat
2. Minimal sudah bekerja 3 tahun dibidang
pertambangan / energi sesuai dengan
kompetensi yang diujikan

Total =
Skor V.B = Total/n = ………..
.................

1565-P2-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2017
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

1565-P2-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5