FORMULIR PENDAFTARAN

MEMBATIK UNTUK NEGERI BERSAMA PRESIDEN RI DAN IBU NEGARA, 2 OKTOBER 2019 BERTEMPAT
PURA MANGKUNEGARAN SOLO.

NAMA / INSTANSI : FORUM PENGEMBANGAN KAMPOENG BATIK LAWEYAN

PENANGGUNG JAWAB/PIC : ALPHA FEBELA PRIYATMONO
NO HP : 08122620789
DAFTAR PESERTA : 13 ORANG

1. NAMA : PANDONO No KTP 3372012208750003 SIZE ( L )

2. NAMA : NUR SASONGKO JATI M No KTP 3372012905860001 SIZE ( M )
3. NAMA : YATMI No KTP 3311106202730004 SIZE ( S )
4. NAMA : EDY MULYONO No KTP 3372011912550002 SIZE ( L )
5. NAMA : DYAN PRIMADYKA No KTP 3372012907900003 SIZE ( M )
6. NAMA : YANU NUGROHO WIBISONO No KTP 3372012101850005 SIZE ( XXL )
7. NAMA : MARKUS DJOKO SUKRISTIYANTO No KTP 3372010705740004 SIZE ( M )
8. NAMA : RADIYEM No KTP 3372016504650005 SIZE ( L )
9. NAMA : SLAMET No KTP 3372012001630003 SIZE ( L )
10. NAMA : PUJI SUSILOWATI No KTP 3372015612760004 SIZE ( M )
11. NAMA : SUKMAWATI NIS 1704890 SIZE ( L )
12. NAMA : IRAWATI NIS 1704029 SIZE ( L )
13. NAMA : JUMARNI NIS 1704031 SIZE ( L )

Note : apabila peserta lebih lembar formulir bisa di perbanyak (fotocopy), harap ditulis jelas dengan
huruf capital.
KOMPENSASI ACARA
a. Mendapatkan Kaos. Ukuran kaos mohon di pilih di formulir (SIZE: S/M/L).
b. Snack dan Lunch Box.
c. Uang Rp. 100.000. - / orang.
d. Buku Batik Indonesia
e. Panitia tidak memberikan/tidak menjanjikan selain point (a sampai d)diatas tersebut.

PERLENGKAPAN MEMBATIK
a. Untuk Pelajar/mahasiswa/komunitas: peralatan disediakan oleh panitia (canting, malam, wajan,
kompor, kain untuk membatik).
b. Untuk Pengerajin Batik: peralatan membatik lengkap diwajibkan membawa sendiri (gawangan,
canting, malam, wajan, kompor, tempat duduk, kain batik yang sudah dalam tahap pengerjaan.
c. Di harapkan bertanggung jawab atas barang sendiri / perlengkapan membatik sendiri pada saat
acara berlangsung dan selesai acara, panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang
tersebut.

INFORMASI
a. Untuk formulir bisa dikirimkan kembali melalui email : inou.mh@yahoo.com
b. Subject email contoh : Formulir Pendaftaran HBN_SMA/SMK/BATIK/UNIVERSITAS.....
c. Contact person :
- Inou M Hernawan, 0858 67949621 (telephone dan Whatsapp)
-

Penanggung Jawab / PIC

Tanda tangan

_________________________
Nama : ALPHA FEBELA PRIYATMONO

No HP: 08122620789