HSL.02 Risk Assessment v.

01
Diisi sebelum melaksanakan penelitian
Laboratorium Teknik Kimia
Program Studi Teknik Kimia Fakultas Teknik
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Penilaian Resiko (Risk Assessment)
Judul Penelitian/Title of project or DYE-NI (Dye Nicotina) Pmanfaatan Daun
activity tembakau (Nicotina Tabacum) Sebagai
Pewarna Alami dengan Metode Ekstraksi
Ultrasonik yang Diaplikasika pada Kain
Secara Pre-Mordating Menggunakan Kapur
Sirih
Penanggung jawab/Responsible Siti Fatikah S.Si., M.Sc
Person / Manager
Asal Institusi/Faculty/Prodi Universitas Muhammadiyah Surakarta
Tanggal Penilaian/Date of 31 Juli 2017
assessment
Tempat Penelitian/Location of Laboraturium Teknik Kimia UMS
work
Pendahuluan
Borang penilaian resiko (risk assessment form) berikut dibuat memberi penilaian
terhadap aktivitas yang berpotensi menyebabkan bahaya dan resiko terhadap kesehatan
dan keselamatan, serta untuk mengidentifikasi cara dan metode yang tepat untuk
mencegah dan mengendalikan bahaya dan resiko tersebut. Hal ini juga bertujuan untuk
memastikan bahwa cara dan metode pengendalian sudah dilaksanakan dengan baik.
Aktivitas yang berpotensi bahaya dan resiko yang signifikan
Semua Aktivitas harus dinilai sehingga aktivitas yang berbahaya dan resiko yang
disebabkan aktivitas tersebut dapat diidenfikasi.

Metode pencegahan dan perlindungan untuk menghilangkan

atau mengurangi resiko sampai pada level yang dapat diterima.
Bagian ini mengidentifikasi cara pegendalian resiko yang diperlukan.

Telah
Bahaya/ Date
dilaksankan
Hazard 1
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Bahaya/ Implemented Date

Hazard 1
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Page 1 of 2
HSL.02 Risk Assessment v.01
Diisi sebelum melaksanakan penelitian
Bahaya/ Implemented Date
Hazard 1
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Bahaya/ Implemented Date

Hazard 1
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Bahaya/ Implemented Date

Hazard 1
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Bahaya/ Implemented Date

Hazard 1
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Implemented Date
Emergency Procedures
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali

Additional Control Measures Implemented Date N/A

Bahaya/
Required
Hazard
(List and Implement)
Resiko/ Risks 
Metode dan
peralatan 
kendali
Penilai
Nama Tanda tangan Tanggal

Penanggung Jawab/Responsible Person / Manager

Nama Tanda tangan Tanggal

Page 2 of 2