Format ABK
Format ABK
I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia
V. Data penunjang
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Mahasiswa,
(……………………………………)
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat