KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH

NADILA HARDANA

PSIK/ 1607030

TAHUN AJARAN 2019/2020

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG

KONSEP DASAR

a. Pengertian

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis

yang utama. Stroke masih menjadi masalah medis yang menyebabkan kesakitan dan
kematian nomor 2 di Eropa dan nomor 3 di Amerika. Sebanyak 10% penderita stroke
mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan (Batticaca, 2008). Menurut
Battica (2008), stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan
peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak. Hal
tersebut dapat menyebabkan seseorang menderita kelumpuhan bahkan kematian.
stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan terhentinya suplai darak ke
bagian otak (Smeltzer & Bare, 2010).

Serangan pada otak dapat menyebabkan kegawatdaruratan medis yang harus

ditangani secara cepat, tepat dan cermat. Menurut Ginsberg (2008) stroke non
hemoragik merupakan kedaruratan medis yang memerlukan penanganan segera.
Proses asuhan keperawatan mempunyai peranan penting dalam keberhasilan
penyelamatan maupun rehabilitasi klien dengan stroke non hemoragik di instansi
rumah sakit. Hasil dari proses asuhan keperawatan dapat sesuai dengan yang
diharapkan apabila dilakukan secara profesional, untuk itu perawat sebagai satu
bagian dari tim kesehatan berkewajiban untuk mengetahui tentang konsep stroke non
hemoragik.

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul akibat terjadi adanya gangguan
peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak,
sehingga seseorang dapat menderita kelumpuhan atau bahkan kematian. Sroke dapat
dibagi menjadi 2 jenis, yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke
hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah pada otak.
Sedangkan stroke non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat berkurangknya
suplai darah, oksigen, dan nutrisi ke otak akibat adanya sumbatan pada pembuluh
darah (Batticaca, 2008).
b. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2010) secara umum penyebab stroke biasanya diakibatkan
salah satu dari empat kejadian:
1) trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
2) embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain)
3) iskemia (penurunan aliran darah ke area otak),
4) hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).Akibatnya adalah penghentian
suplay darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi. Sedangkan menurut Price dan
Wilson (2006) terdapat empat subtipe dasar pada stroke non hemoragik
berdasarkan penyebabnya, yaitu sebagai berikut:
1) Stroke lakunar
Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh-halus hipersensitif dan
menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam
atau kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang
terjadi setelahoklusi aterotrombotik atau hialinlipid salah satu dari cabang-
cabang penetrans sirkulus willisi, arteria serebri media atau arteria
vetebralis dan basilaris. Trombosis yang terjadi di pembuluh-pembuluh ini
menyebabkan daerah-daerah infark yang kecil, lunak, dan disebut lakuna.
Terdapat empat sindrom yang sering dijumpai yaitu 1) hemiparesis motorik
murni akibat infark di kapsula interna posterior, 2) hemiparesis motorik
murni akibat infark pars anterior kapsula interna, 3) stroke sensorik murni
akibat infark talamus, dan 4) hemiparesis ataksis atau disartria serta gerakan
tangan atau lengan yang canggung akibat infark pons basal. Sampai saat ini
sudah teridentifikasi lebih dari 30 sindrom lakunar, dan patologi
intravaskular biasanya adalah lipohialinosis atau mikroateroma dengan
bekuan di dalam lumen vaskular. Secara umum, pasien dengan infark
lakunar umumnya berusia lebih tua, memiliki kadar kolesterol lebih tinggi,
dan mengidap diabetes dibandingkan dengan stroke perdarahan
intraserebrum dalam.
2) Sroke tromolitik pembuluh besar
Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis serebral. Sebagian besar stroke ini terjadi saat
tidur, saat pasien relatif mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi
menurun. Gejala dan tanda yang terjadi akibat stroke iskemik ini tergantung
pada lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral di jaringan otak yang
terkena. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau
kejang dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari
hemoragi intraserebral atau embolisme serebral. Stroke ini sering dikaitkan
dengan lesi ateroskletotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di
arteria karotis interna atau yang lebih jarang di pangkal arteria serebri
media atau di taut arteria vetebralis dan basalis. Mekanisme lain pelannya
aliran padaarteri yang mengalami trombosisparsial adalah defisit perfusi
yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah jantung atau tekanan darah
sistemik. Agar dapat melewati lesi stenotik intraateri, aliran darah mungkin
bergantung pada tekanan intravaskular yang tinggi.
3) Stroke embolik
Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat (misalnya
stroke arteria vertebralis) atau asal emolus. Trombus mural jantung
merupakan sumber tersering: infark miokardium, fibrilasi atrium, penyakit
katup jantung, dan kardiomiopati iskemik. Stroke yang terjadi akibat
embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek
maksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat pasien
beraktivitas. Trombus emboli ini sering tersangkut di bagian pembuluh
yang mengalami stenosis. Stroke kardioembolik merupakan stroke embolik
tersering, didiagnosa apabila diketahui adanya kausa jantung seperti
fibrilasi atrium atau apabila pasien baru mengalami infark miokardium yang
mendahului terjadinya sumbatan mendadak pembuluh besar otak. Embolus
berasar dari bahan trombotik yang terbentuk di dinding rongga jantung atau
katup mitralis. Karena biasanya bekuan yang sangatkecil, fragmen-fragmen
embolus dari jantung mencapai otak melalui arteri karotis dan dan
vertebralis. Oleh karena itu, gejala klinis yang ditimbulkan bergantung pada
bagian mana sirkulasi yang tersumbat dan seberapa dalam bekuan berjalan
di percabangan arteri sebelum tersangkut.
 4) Stroke kriptogenik
Walaupun kardioembuli menimbulkan gambaran klinis yang dramatis dan
hampir patognomonik, namun sebagian pasien mengalami oklusi mendadak
pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Kelainan ini
disebut stroke kriptogenik karena sumbernya tersembunyi, bahkan setelah
dilakukan pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang ekstensif.
Mungkin kausa tersebut tetap tidak jelas selama beberapa bulan atau tahun,
ketika muncul kembali gejala serupa yang kausanya diketahui.
5) Penyebab lain stroke non hemoragik
Beberapa penyebab lain stroke yang lebih jarang adalah displasia
fibromuskular, arteritis, dan gangguan hiperkoagulasi. Walaupun penyebab
ini umumnya masuk kedalam klasifikasi stroke trombotik, masing-masing
juga memiliki gambaran dari subtipe stroke lain.
6) Faktor Resiko
Faktor risiko pada stroke menurut Smeltzer dan Bare (2010) yaitu
hipertensi, penyakit kardiovaskuler, kolesterol tinggi, obesitas, peningkatan
hematokrit meningkatkan risiko infark serebral, diabetes melitus, merokok,
penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol.

c. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, tergantung pada lokasi lesi, ukuran
area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral. Menurut
Smeltzer dan Bare (2010) tanda dan gejala yang mungkin muncul yaitu:
a. Kehilangan motorik, stroke adalah penyakit motorneuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motor. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
b. Kehilangan komunikasi, disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertangung jawab
untuk menghasilkan bicara. Disfagia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan
bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif. Apraksia (ketidakmampuan untuk
 melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
c. Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang).
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
e. Disfungsi kandung kemih
Apabila dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Stroke Hemisfer Kiri Stroke Hemisfer Kanan
Paralisis pada tubuh kanan Paralisis pada tubuh kiri
Defek lapang pandang kanan Defek lapang pandang kiri
Afasia (ekspesif, reseptif, atau global) Defisit persepsi—Khusus
Perubahan kemampuan intelektual Peningkatan distaktibilitas
Perilaku lambat dan kewaspadaan Perilaku impulsif dan penilaian
buruk
Kurang kesadaran terhadap defisit

d. Patofisiologi

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-
arteri yang membentuk sirkulus willisis: arteria karotis interna dan sistem
vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke
jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian
jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di
daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa mungkin
terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Proses patologik yang
mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh
darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa: 1) keadaan penyakit pada
pembuluh darah itu sendiri, seperti ada aterosklerosis dan trombosis, robeknya
dinding pembuluh darah atau peradangan, 2) berkurangnya perfusi akibat gangguan
status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah, 3) gangguan aliran
darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh
darah ekstrakranium atau ) ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang
subaraknoid.
e. Pathway

(Muttaqin, 2008)
f. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan menurut Batticaca (2008) yaitu:
a. Angiografi serebral: untuk membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik, misalnya karena pertahanan atau sumbatan arteri.
b. CT Scan: untuk mengetahui adanya tekanan normal dan adanya thrombosis,
emboli serebral, dan tekanan intracranial (TIK).
c. MRI: untuk menunjukkan daerah infark, perdarahan, dan malformasi arteriovena
(MAV).
d. Ultrasonografi Doppler (USG doppler): untuk mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah sistem arteri karotis (aliran darah atau timbulnya plak) ) dan
arteriosclerosis.
e. Elektroensefalogram (EEG): untuk mengidentifikasi masalah pada gelombang
otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Pemeriksaan laboratorium
g. Analisa Gas Darah: Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
g. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
Serangan stroke merupakan momen gawat darurat yang tidaak boleh
disepelekan. Segeralah bertindak bila keluarga , teman, atau tetangga anda
mengalaminya
Panggilah mobil ambulans atau langsung bawa penderita ke unit gawat darurat
rumah sakit terdekat, walaupun gejalany a hanya nampak sebagai jenis stroke ringan
yang bersifat sementara
1. Pertolongan Darurat
Sementara menunggu dokter atau ambulans, lakukan pertolongan
sementara untuk keadaan gawat darurat ini, dengan urutan sebagai berikut :
a. Jika orang itu sadar, tenagngkan dia. Baringkan dengan hati – hati, taruh bantal
dibawah kepalanya dan selimuti
b. Jika orang itu tidak sadar, periksa pernafasannya. Bila masih benapas
miringkan badannya dan biarkan kepalanya diatas lantai. Selimuti dia. Tunggu
datangnya dokter atau paramedis untuk melakukan tindakan penyelamatan
lebih
 c. Jika pernapasnnya berhenti – kalau anda ahli – segera berikan pernapasan
buatan dari mulut ke mulut (resusitasi). Prioritas utama adalah mengusahakan
penderita bernapas kembali. Ingat bahwa bila pernapasan terhenti dalam 2 – 3
menit akan tejadi kerusakan otak, dan bila sampai 4 – 6 menit akan terjadi
kematian
d. Bila penderita tersebut sebelumnya terjatuh, periksa apakah terjadi pendarahan
hebat. Hentikan pendarahan dengan melakukan penekanan selama 5 menit di
atas lukanya
2. Resusitasi (pertolongan pernapasan)
a. Baringkan korban terlentang di atas permukaan yang keras dan rata. Tekan
bagian dada berulang – ulang sebagai pengganti denyut jantung. Manfaatkan
berat badan anda sebaik – baiknya saat melakukannya dengan meletakkan
kedua tangan anda di atas bagian bawah tulang dada korban. Kedua siku anda
tetap tegak lurus dengan posisi kedua bahu korban tepat di atas kedua tangan
anda. Tekanlah kebawah sekitar 3 sampai 5 cm dengan kecepatan 80 sampai
100 kali permenitnya. Usahakan penekanan dan pelepasan pada setiap siklus
sama durasinya. Jangan mengentak ke bawah , lalu istirahat.
b. Setelah melakukan 15 kali penekanan, embuskan napas anda dalam mulut
korban sebanyak 2 kali. Setiap 4 siklus dengan 15 kali penekanan, dan 2 kali
embusan napas. Periksa apakah sudah ada denyutan napas. Teruskan tindakan
penyelamatan selama korban belum bernapas atau belum ada denyut
jantungnya
3. Pengobatan
Bila gejala – gejala stroke yang dialami penderita berlangsung dalam
kurun waktu yang relatif tidak lama, misalnya selama seminggu sudah seminggu
sudah menunjukan kemajuan yang pesat, kemungkinan besar penderita akan pulih
sama sekali tanpa cacat. Terapi bila setelah dua minggu keadaan pendrita belum
menunjukan kemajuan. Penderita perlu waktu lebih lama di rawat dirumah sakit.
Makin lama penderita dalam keadaan tidak sadar atau koma, semakin kecil
peluangnya untuk pulih total
Umumnya terapi obat merupakan penanganan yang paling paaling lazim
diberikan selama perawatan di rumah sakit maupun setelahnya. Obat apa yang
diberikan tergantung dari jenis stroke yang di alami apakah iskemik atau
hemoragik. Kelompok obat yang paling populer untuk menangani stroke adalah :
a. Antitrombotik
Kelompok antitrombotik diberikan untuk mencegah pembentukan
gumpalan darah yang mungkin tersangkut di pembuluh darh serebral dan
menyebabkan stroke. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah :
b. Antiplatelet
Adalah jenis obat – obatan yang sifatnya mencegah penggumpalan
dengan mengurangi kegiatan platelet (sel darah) yang sifatnya merangsang
terjadinya penggumpalan. Para dokter memberikan jenis ini untuk mencegah
terjadinya stroke iskemik . obat antiplatelet yang akrab di telinga kita karena
terjual bebas adalah aspirin. Jenis antiplatelet lainnya yang sering diresepkan
oleh dokter adalah clopidogrel dan ticlopidine
c. Antikoagualan
Jenis obat ini digunakan untuk mendurangi resiko stroke dengan
merendam sifat penggumpalan pada darah. Obat anti koagulan yang paling
populer adalah warfarin (dikenal juga sebagai coumadin) dan heparin
d. Trombolitik
Obat trombolitik digunakan untuk mengalami stroke iskemik yang
parah dan berlanjut. Obat – obatan ini dimaksudkan untuk menghentikan
stroke dengan melarutkan gumpalan darah yang menyumbat aliran darah dari
jantung ke otak.
Dari kelompok trombolitik, senyawa rt – PA (recombinant tissue
plasminogen activator ) merupakan bentuk rekayasa genetika dari t – PA, zat
trombolitik yang dibuat oleh tubuh. Senyawa ini memberikan efek yang
opyimal bila diberikan melalui infus dalam batas waktu 3 jam setalah
memastiakn bahwa pasien itu benar menderita stroke iskemik sehingga
keefektifannys berkurang
Masalahnya, obat trombolitik dapat meningkatakan pendarahan dan
tidak boleh diberikan untuk kasus stroke hemoragik. Oleh karena itulah, obat
ini hanya boleh digunakan setelah pasien dipastikan secara seksama benar
mengalami stroke iskemik, bukan stroke hemoragik
e. Neuroprotektif
Obat neuroprotektif digunakan untuk melindungi kerusakan lebih
lanjut dari sel saraf otak karena akibat ikutan dari stroke . kelompok ini harus
digunakan dengan sangat hati – hati, karenaefek sampingnya juga berbahaya.
 Misalnya, nimodipine, salah satu antagonis kalsium bekerjamengurangi
resiko kerusakan saraf(vasospasme cerebral). Pad pendarahan di dalam otak
(subarachnoid) dengan menghambat kalsium yang berfungasi sebagai
pengirim pesan pada jaringan saraf otak
4. Pembedahan
pembedahan dpat disarankan untuk mencegah stroke , menindak stroke
yang akut, memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah, atau cacat bentuk dan di
sekitar otak.
Pembedahan dapat dilakukan secara darurat untuk menyelamatkan pasien
dari stroke hemoragik yang parah. Beberapa jenis pembedahan yang dilakukan
adalah :
a. Endarterectomy carotid
Pembedahan enderterktomi karotid (endarterectomy carotid) ini
dilakukan untuk membuang endapan lemak penyumbat dari sebelah dalm
pembuluh karotid, yang berlokasi di leher dan merupakan penyalur darah
yang utama ke otak. Percobaan klinis menunjukan bahwa enderoktoni
karotid merupakan terapi pencegah stroke yang aman dan efektif bagi
kebanyakan orang yang menderita sumbatan pada pembuluh karotid lebih
dari 50 persen. Pembedahan ini lebih efektif bila dilakukan oleh ahli bedah
saraf atau pembuluh darah yang kompeten dan berpengalaman
b. Bypass EC/IC
Merupakan cara pembedahan untuk memulihkan aliran darah ke
bagian otak yang kehilangan darah, dengan cara mengatur kembali aliran
pembuluh darah yang sehat dalam tempurung otak dari pembuluh darah otak
yang tersumbat
Suatu penelitian klinis memperlihatkan , bahwa pada jangka waktu
panjang, EC?IC nampaknya tidak menjamin terjadinya stroke susulan pada
pasien yang menderita aterosklerosis. Kadangkala pembedahan ini dilakukan
juga pada pasien yang menderita gangguan atau kelainan pada pembuluh
darahnya
c. Clipping
Merupakan cara pembedahan untuk mengurangi kemungkinan
pembuluh darh pecah dan menyebabkan pendarahan subsrschnoid, yakni
 menjepit pembuluh yang bengkak. Maka sering pembedahan ini disebut
penjepitan
d. Teknik kumparan lepas
Teknik baru pembedahan ini mulai mendpat perhatian walaupun
tindakan untuk mengtasi pembengkakan pembuluh darah intrakranial ini
beresiko tinggi. Sebuah kumparan kecil, terbuat dari platina, dimasukan
melalui pembuluh di paha dan di antar melalui pembuluh – pembuluh darah
lain ke tempat pembengkakan. Kemidian, kumparan itu dilepas setelah berad
di dalm pembuluh darah yang bengkak tersebut.

KONSEP PROSES KEPERAWATAN

a. Pengkajian Primer
1) Airway
 Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat / cair)
 Kelemahan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas
2) Breathing
 Gejala:
 Tanda: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
3) Circulation
 Gejala: Adanya penyakit kardiovaskuler, polisitemia, hipotensi postural.
 Tanda :
 Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi
vaskuler.
 Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi
jantung/ kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat
vasomotor)
 Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
  Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
4) Disability
 Data Subyektif:
 Kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
 Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
 Data obyektif:
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ),
kelemahan umum.
 gangguan penglihatan
5) Exposure
 Kaji adanya hematom atau cidera (terutama pada klien stroke yang
mengalami jatuh).

b. Pengkajian Sekunder
Pengkajian fisik
1) Keadaan umum
 Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
 Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2) Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
3) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung.
4) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
5) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
 6) Pemeriksaan neurologi
 Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
 Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
 Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi (berkurangnya
ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh).
 Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli
dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

c. Pengkajian Tersier
a. Tersiery Survey
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.
Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus. (Hendro Susilo, 2000)
 6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.

d. Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan obstruksi secret

2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3) Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan proses disfusi
4) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
5) Gangguan atau resiko tinggi penurunan cardiac output
 e. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

No Intervensi
Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ketidakmampuan untuk Respiratory status : suctioning
membersihkan sekresi Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum dan
atau obstruksi dari saluran Aspiration Control sesudah suctioning.
pernafasan untuk Informasikan pada klien dan keluarga
mempertahankan Kriteria Hasil : tentang suctioning
kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan Minta klien nafas dalam sebelum
batuk efektif dan suara suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, Berikan O2 dengan menggunakan
- Dispneu, Penurunan tidak ada sianosis dan nasal untuk memfasilitasi suksion
suara nafas dyspneu (mampu nasotrakeal
- Orthopneu mengeluarkan sputum, Gunakan alat yang steril sitiap
- Cyanosis mampu bernafas melakukan tindakan
- Kelainan suara dengan mudah, tidak Anjurkan pasien untuk istirahat dan
nafas (rales, wheezing) ada pursed lips) napas dalam setelah kateter dikeluarkan
- Kesulitan berbicara Menunjukkan jalan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak nafas yang paten Monitor status oksigen pasien
efekotif atau tidak ada (klien tidak merasa Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Mata melebar tercekik, irama nafas, melakukan suksion
- Produksi sputum frekuensi pernafasan Hentikan suksion dan berikan
- Gelisah dalam rentang normal, oksigen apabila pasien menunjukkan
- Perubahan tidak ada suara nafas bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
frekuensi dan irama nafas abnormal) Airway Management
Mampu Buka jalan nafas, guanakan
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
berhubungan: dan mencegah factor Posisikan pasien untuk
- Lingkungan : yang dapat memaksimalkan ventilasi
merokok, menghirup asap menghambat jalan Identifikasi pasien perlunya
 rokok, perokok pasif-
POK, infeksi
- Fisiologis :
disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan
nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
nafas pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NOC : NIC :
Respiratory status : Airway Management
Ventilation Buka jalan nafas, guanakan
Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Airway patency perlu
Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas buatan
nafas yang bersih, tidak Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan Lakukan fisioterapi dada jika
dyspneu (mampu perlu
mengeluarkan sputum, Keluarkan sekret dengan batuk
mampu bernafas dengan atau suction
mudah, tidak ada pursed Auskultasi suara nafas, catat
lips) adanya suara tambahan
- Perubahan Menunjukkan jalan Lakukan suction pada mayo
penyimpangan dada nafas yang paten (klien Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek tidak merasa tercekik, Berikan pelembab udara Kassa
- Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi basah NaCl Lembab
position pernafasan dalam Atur intake untuk cairan
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
- Tahap ekspirasi ada suara nafas Monitor respirasi dan status O2
berlangsung sangat lama abnormal)
- Peningkatan diameter Tanda Tanda vital Terapi Oksigen
anterior-posterior dalam rentang normal Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Pernafasan rata- (tekanan darah, nadi, trakea
rata/minimal pernafasan) Pertahankan jalan nafas yang paten
Bayi : < 25 atau > 60 Atur peralatan oksigenasi
Usia 1-4 : < 20 atau > Monitor aliran oksigen
30 Pertahankan posisi pasien
Usia 5-14 : < 14 atau > Onservasi adanya tanda tanda
25 hipoventilasi
Usia > 14 : < 11 atau > Monitor adanya kecemasan pasien
24 terhadap oksigenasi
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya 6-  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
8 ml/Kg  Catat adanya fluktuasi tekanan
- Timing rasio darah
- Penurunan kapasitas  Monitor VS saat pasien
vital berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
Faktor yang berhubungan :
lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Deformitas tulang
selama, dan setelah aktivitas
- Kelainan bentuk
 Monitor kualitas dari nadi
dinding dada
- Penurunan  Monitor frekuensi dan irama
energi/kelelahan pernapasan
-  Monitor suara paru
Perusakan/pelemahan  Monitor pola pernapasan
muskulo-skeletal abnormal
- Obesitas
 Monitor suhu, warna, dan
- Posisi tubuh
kelembaban kulit
- Kelelahan otot
 Monitor sianosis perifer
pernafasan
 Monitor adanya cushing triad
- Hipoventilasi
sindrom (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

- Nyeri peningkatan sistolik)

- Kecemasan  Identifikasi penyebab dari

- Disfungsi perubahan vital sign
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas
Neurologis
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan
JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion:
perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas
normal
 Tidak ada distensi
vena leher
 Warna kulit normal
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 ketidakseimbangan exchange ventilasi
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
 sakit kepala ketika  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
bangun Setelah dilakukan suara tambahan
 Dyspnoe tindakan keperawatan  Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan selama …. Gangguan -………………….
DO: pertukaran pasien teratasi -………………….
 Penurunan CO2 dengan kriteria hasi:  Barikan pelembab udara
 Takikardi  Mendemonstrasikan
 Atur intake untuk cairan
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi
mengoptimalkan keseimbangan.
 Keletihan dan oksigenasi yang
 Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas adekuat
 Catat pergerakan dada,amati
 Hypoxia  Memelihara kebersihan
kesimetrisan, penggunaan otot
 kebingungan paru paru dan bebas
tambahan, retraksi otot supraclavicular
 sianosis dari tanda tanda
dan intercostal
 warna kulit abnormal distress pernafasan
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
(pucat, kehitaman)  Mendemonstrasikan
 Monitor pola nafas : bradipena,
 Hipoksemia batuk efektif dan suara
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 hiperkarbia nafas yang bersih, tidak
cheyne stokes, biot
 AGD abnormal ada sianosis dan
 Auskultasi suara nafas, catat area
 pH arteri abnormal dyspneu (mampu
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
frekuensi dan kedalaman mengeluarkan sputum,
suara tambahan
nafas abnormal mampu bernafas
 dengan mudah, tidak  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ada pursed lips) ststus mental
 Tanda tanda vital  Observasi sianosis khususnya membran
dalam rentang normal mukosa
 AGD dalam batas  Jelaskan pada pasien dan keluarga
normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
 Status neurologis penggunaan alat tambahan (O2,
dalam batas normal Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Perfusi jaringan cerebral NOC :
tidak efektif b/d gangguan  Circulation status
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion :
Hipervolemia, cerebral
Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan
transport O2, gangguan selama………ketidakefek
aliran arteri dan vena tifan perfusi jaringan
cerebral teratasi dengan
DO kriteria hasil:
- Gangguan status mental  Tekanan systole dan
- Perubahan perilaku diastole dalam
- Perubahan respon motorik rentang yang
- Perubahan reaksi pupil diharapkan
- Kesulitan menelan  Tidak ada
- Kelemahan atau paralisis ortostatikhipertensi
ekstrermitas  Komunikasi jelas
- Abnormalitas bicara  Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami
nyeri kepala
Intervensi
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
 Monitor level kebingungan dan
orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
 Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
 DAFRTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca. B. (2008). Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Ginsberg. (2008). Lecture notes : neurology. Jakarta: Erlangga.

Muttaqin, Arif. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan persarafan.
Jakarta : Salemba Medika.

Price, S & Wilson, L. (2006). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
EGC.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2010). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC.

Smeltzer C. S. dan Bare B. G. (2002). Buku ajar keperawtan medikal bedah brunner &
Suddarth. Edisi 8. Alih bahasa dr. Kuncoro. Jakarta : EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI