PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai berlaku :
UPT PUSKESMAS Halaman :
JAMBUK

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK BER
LAKU

1. Apakah kepala Puskesmas mengidentifikasi

kebutuhan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument?
2. Apakah kepala Puskesmas membentuk tim
pemantau pengelola barang?
3. Apakah kepala puskesmas mengundang tim
pemantau pengelola barang?
4. Apakah kepala puskesmas mensosialisasikan
mengenai susunan anggota tim pemantau
pengelola barang?
5. Apakah tim pemantau pengelola barang
mendiskusikan mengenai rencana
pemantauan dan checklist pemantauan?
6. Apakah tim pemantau pengelola barang
membuat checklist pemantauan?
7. Apakah tim pemantau pengelola barang
membagi tugas antar anggota, masing –
masing anggota melaksanakan pemantauan
secara bergantian?
8. Apakah tim pemantau pengelola barang
 melaksanakan pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument dua minggu sekali?
9. Apakah kim pemantau pengelola barang
membuat jadwal pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument?
10 Apakah ada hari yang ditentukan (sesuai
jadwal), anggota menyiapkan checklist
pemantauan?
11. Apakah anggota tim melaksanakan
pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument di
tiap ruangan?
12. Apakah anggota tim menuliskan hasil
pemantauan di harian kegiatan?
13. Apakah masing – masing anggota tim yang
melaksanakan pemantauan membuat
laporan hasil pemantauan?
14. Apakah masing – masing anggota tim
menyerahkan laporan kepada ketua tim tiap
akhir bulan?
15. Apakah ketua tim menerima laporan dan
membuat rekapitulasi hasil pemantauan?
16. Apakah ketua tim menuliskan hasil rekapitulasi
pemantauan di buku harian kegiatan dan
membuat laporan?1
17. Apakah ketua tim menyerahkan laporan
kepada Kepala Puskesmas?
18. Apakah kepala Puskesmas menerima laporan
dan meminta ketua tim untuk
 mensosialisasikan hasil?
19. Apakah ketua tim pemantau pengelola barang
mensosialisasikan hasil pemantauan kepada
semua petugas Puskesmas?
20. Apakah ketua tim pemantau pengelola barang
mengevaluasi hasil pemantauan pelaksanaan
pemeliharaan dan sterilisasi instrument?
21. Apakah ketua tim pemantau pengelola barang
mendokumentasikan kegiatan?